医药云端工作室：挖掘趋势中的价值
文：点苍鹤
据国家药监局（NMPA)最新数据显示，截止至2018年末，全国共有4441家原料药及制剂生产企业，而制剂企业中，有人做过初步估算，年销售额在1亿元以上的企业不足3成，销售额在10亿以上的不到150家，而超过百亿级别的工业企业更是屈指可数。
按工信部的划分方式，营业收入在4亿元以内就是中小微企业，因此，可以说绝大多数的国内药品生产企业符合这一标准，而近年来的医药行业形势，明显对中小药企是不利的。
医药行业归根结底是产品的竞争，而国内的现状是，1.5万个药品、16.8万药品批文，通同名下充斥着大量同质化的药品，有些品种甚至有上百个厂家持有批文。其中绝大多数是处方药，处方药目前主要在公立医院销售，大约占比近80%左右。
可以想象，大量同质化的品种要挤进全国大约1.2万家左右的公立医院，其竞争之激烈，赛过千军万马过独木桥。国内公立医疗机构用药数量，以广东为例，根据医院级别分别限量1500/1200个/800个，而广东三大药品采购平台也不过采购5000多个品种，因此，大量的药品别说进入医院使用，就是招标采购这个环节都被刷掉不少。
而我们的医院临床，又使用什么样的药品呢？据相关数据显示，近年来排名靠前的品种无非几类，抗生素、抗肿瘤药、心脑血管药等等，其中充斥着过了专利期的原研药、中药注射剂及非治疗性质的营养药，而这些药品尽管在临床上评价不一，但都有一个共同特点，就是占用大量的医保资金。
不可否认，从过去20多年行业发展的逻辑看，医保，是支撑这些“明星品种”得以销售增长的一大动力。
如果行业就是这么发展，貌似医药工业超过GDP增幅，并且以双位数一直增长下去不是问题，但问题有三，一是医保资金还支撑得下去吗？二是药品体现临床价值、患者关怀了吗？三是药企自身能够提升竞争力吗？
问题一是制度问题，也是经济问题，问题二是医学、药学问题，同时也是伦理问题，而问题三，则是药企如何迎接市场化的竞争，不仅国内，而且是放眼国际市场的全球化竞争。
医改目标之一是要解决群众看病难看病贵问题，尽管有些学者提出这不过是伪命题，发达国家看病更贵看病更难，但国家的医保资金支出增幅超过收入却是不争之事实。
正如一个蓄水池，一个水龙头进水，一个水龙头放水，当放水的流速和流量超过进水时，蓄水池迟早有一天会枯竭。
医保基金池也面临类似尴尬境地，因此，如何制定一个动态的平衡机制—既能保障人民群众的基础医疗能够覆盖，又能让医保这个“蓄水池”一直得以永不枯竭，就成为了医改的一大命题。
在这一命题之下，医药的供给侧必须要改革，“腾笼换鸟”成为必然。所谓腾笼换鸟，也就是压缩虚高的药品价格，降低医药费用，压缩的空间腾出来用于提升医疗服务的价值。
而在医药费用中，占比最大的莫过于药品，因此药品费用成为医改要解决的首要问题，这些年一系列的改革措施正式顺着这一逻辑展开，展开节奏时而舒缓、时而迅疾，药企在这一背景下，迎接改革的暴风骤雨，命运殊途。
于是，取消公立医院药品加成，制定药占比不超过30%的考核指标，医保部门同时也加强了医保监管到医生开处方的那只笔，目的在于取消以药养医的土壤，压缩药品在医疗费用开支中的占比，合理用药，迫使医院不从药品上获取利润并且少用药，从而达到控费的目的。
一时间，不仅医院压力山大，药企也遭遇医院难进，进了医院医生也不敢大处方的局面。
在公立医院实施“两票制”，即一个药品从生产企业到公立医院只允许开两次发票，目的在于压缩流通环节，降低虚高的药价。实施了两年多，药价倒未必是两票制政策降低的，但两票的要求的确改变了整个行业经营方式，所有药企都面临营销、财税、合规的全面转型。转型的过程是艰难的，监管和合规的压力，迫使很多从业人员艰难选择。
一致性评价的开展，要求相关药企证明自己的仿制药与参比制剂相比，疗效和质量是一致的。16.8万个药品批文，90%以上是化学仿制药，涉及到大多数国内药品生产企业，这不仅是历史补课，更是补考，要求在规定的时间内完成，否则吊销药品批件。从源头上进行批文供给侧改革，对于生产企业来说，是生与死的考验。
通过一致性评价的药品逐渐增多，开始在4+7个试点城市推行国家组织的带量采购，精挑细选31个通过一致性评价的品种，且临床常用、用量大、厂家数量多的品种进行带量采购。精心筹备，严格执行，结果25个品种中选，药品价格平均下降52%，最高降幅高达96%。
4+7集采的降价结果，震惊了整个行业，并且由于制定了严密的采购实施办法保障中选品种的用量和付款，使得不同通用名下的所有产品一起跟着间接降价，非4+7集采品种甚至面临量价齐跌的窘境。
此外，4+7集采也预示着仿制药回归制造业，回归微利，这是全球仿制药市场的基本状况，未来的竞争，通过成本、质量来获得市场份额。放眼国际上仿制药企业的发展状况，无论是提瓦制药、山德士还是迈兰，无不是有拥有几百上千的仿制药批文在手，全球市场全球销售，东边不亮西边亮，只有拥有大量的品种储备，才有可能在“制造业”残酷的竞争中立于不败之地。
上述种种政策的推行，贯穿整个药品供应链条，社会在进步，政策势在必行，药企必须要转变，市场不相信眼泪。
在变革时期，大药企由于实力强，抗风险能力强，因此行业普遍认为影响不大，而对于中小药企，行业里则是充满着忧虑甚至绝望，毕竟，中小药企底子薄，抗风险能力差，一个政策的大浪打过来都够受的，何况一连串的政策组合拳面前，“淘汰几千家中小药企”的声浪不绝于耳。
因此，我们不禁要问，中小药企的路在何方？
行业环境对中小药企是不乐观的，然而，对所有的药企何尝不是？面对如此严峻、复杂的形势，我们认为，药品生产企业无论大小，关键在于几点：
一是有没有差异化有特色的核心产品，所谓特色化，是人无我有、人有我优，产品市场容量不一定要大，但要聚焦，产品解决的痛点要准确而有深度。
二是要有专业化，差异化特色产品需要用专业的手段来实现，专业化的工艺水平，专业化的服务能力，专业化的营销方式，都是实现产品价值的手段。
人有生老病死，疾病也在动态中发生变化，从这个规律看，医药领域并非如同其他行业，比如互联网行业那样具有赢家通吃的特质，互联网行业往往是一家独大，只有头部才能生存胜出。
而医药行业存在多种可能性，在局部领域存在很多未被满足的需求，人类对健康的需求是多样化的，呈碎片化发展。
纵观医药企业发展史，世界上从来不存在一家药企独大的局面，既有“宇宙第一大药厂”从多疾病领域拓展的趋势，也存在很多小而美的公司在某些细分领域从事巨头无法开始的工作，这也给了很多中小药企生存下去的机会。
去年4+7集采结果公布后，笔者在行业一片哀嚎的情况下，走访了一些企业，这其中既有行业排名靠前的百强榜企业、跨国药企，也有一些知名度并不高的国内药企。其中，让我印象深刻的不是那些大牌药企的4+7应对之道，而是一家典型的中小药企的生存之道。
兴安药业，位于福建省莆田市，在这个以民营医院老板闻名的城市，原本以为只出产“莆系医院”，却不知隐藏着这么一家药品生产企业。要不是这家企业阿托伐他汀钙片获批上市、视同通过一致性评价，恕笔者孤陋寡闻，之前从不知晓。
而阿托伐他汀钙片刚刚过评，这家企业却卖给了在港交所上市的苏州东瑞制药，而笔者在4+7集采报价前不足一月之前，恰巧和东瑞制药沟通交流过行业政策。有了这层机缘，于是对兴安药业有了一些了解。
这家成立于2000年的药企，公司规模不大，不为业界知晓，但也是得到领导的亲切关怀的。
当然，打铁还需自身硬，兴安药业围绕心血管病领域，有几个拿得出手的品种。比如阿托伐他汀钙片，降血脂药物中的王牌，全球指南一致推荐，于今年年初以4类新药通过注册批准，视同通过过一致性评价。瑞舒伐他汀钙片也处于申报的最后阶段，即将获批上市。
兴安药业另外一个他汀类的品种–辛伐他汀滴丸，可能业内知之不多。作为临床常用的降脂药物，辛伐他汀片剂有上百个批文，胶囊也有几十家，在市场上早就不足为奇。
但兴安药业的辛伐他汀滴丸，剂型独家，并且在化学药领域里滴丸剂型也独此一家。我们知道某个中成药厂家有类似的滴丸剂型，但不知道在化学药领域，辛伐他汀滴丸剂型，与普通的片剂、胶囊剂相比有何独特性呢？
兴安药业的工作人员给我做了充分的解释，在临床上，辛伐他汀滴丸也是常用药物。滴丸剂是由药物和固体基质加热熔融成溶液、混悬液或乳液后，滴入不相混溶的冷凝液中，由于熔融滴液在冷凝液中的界面张力作用收缩成丸，随后冷凝成固态而制得。滴丸剂是固体分散体的一种形式。
辛伐他汀由于是滴丸剂型，能提高药物的溶出速率，提高难溶性药物溶解度，据体外溶出度试验显示，辛伐他汀滴丸组与片剂组溶出度分别为98%和86%，提高了生物利用度，药效增强，北京阜外医院曾经在临床观察，结果表明，辛伐他汀滴丸15mg 与辛伐他汀片剂20mg降脂效果相同。
此外，由于药物做成滴丸后，易水解、氧化分解和易挥发的药物因在滴丸中被包埋而增加其稳定性，而滴丸增加溶解度，便于吸收，减少剂量，降低药物毒副作用。以上这足以显示辛伐他汀滴丸剂较片剂的优势。
不过，令人遗憾的是，滴丸剂型目前还未被纳入医保药品目录，与辛伐他汀其他剂型相比，滴丸剂型其实花费是最少、最省的，以每日20mg 剂量来计算，片剂花费2.86元/天，分散片更贵，需要花费3.29元-3.84元/天，而滴丸剂型只需2.36元/天。
目前片剂、分散片都早已经进入医保目录，滴丸剂型如果也能进入目录的话，将以更好的治疗表现和更低的花费让患者受益，并节省医保开支、提高医保资金的使用效率。
兴安药业聚焦心血管慢性病领域，虽有特色化产品，无奈品种过少，专业化、系统化的能力有待提高，不过，被香港上市公司苏州东瑞制药收购之后，整合进入东瑞制药的原料药制剂一体化的版图，形成较为完备的产品体系。
辛伐他汀滴丸、阿托伐他汀钙片、瑞舒伐他汀钙片与东瑞制药的苯磺酸氨氯地平（已通过一致性评价）、左氨氯地平、替米沙坦片、氯沙坦钾氢氯噻嗪片、二甲双胍控释片形成心血管药物战队。
再加上东瑞制药的恩替卡韦、磷丙替诺福韦组成了抗病毒产品线，以及围绕这些慢性病领域的特点，构建一个涵盖患者、医疗机构、医生、医保、药物等要素，慢病健康管理生态版图正徐徐渐次展开。
纵观这几年的医改政策，与国民经济的供给侧结构性改革是同频共振的，市场不需要那么多同质化的药品，良莠不齐的药企，没有竞争力的药企无论大小逐渐退出市场是必然的。
有一定差异化的有特色的药品，也需要提高自身的专业能力迎接市场的挑战，强强联合、兼并重组抱团取暖正当时，这或许就是未来中小药企的出路吧！
