值班遇到胸闷胸痛，简单粗暴「三步曲」就够了



很多医生值班遇到胸痛患者时，只会做心电图加抽肌钙蛋白，如疑似心梗就往上级医院转诊。


今天，要跟大家分享「值班遇到胸痛胸闷的快速诊疗技巧」。


那么，值班时碰到患者突发胸闷胸痛，我们该如何思考及处理？


先按照临床上的步骤来捋一下诊疗思路：


判断病情


我们要判断下病因可能是哪种？


基层以老年患者为主，故肯定先考虑心绞痛或心肌梗死；


但请记住，仍需排除胸壁、消化、心血管、呼吸、精神等其他方面的疾病。


  • 胸壁疾病：如患者胸痛局限于胸壁及压痛明显，则考虑胸壁疾病如肋间神经痛，肋软骨炎等，没有必要行心电图及心肌酶检查；

  • 消化系统疾病：如患者胸痛合并恶心呕吐等消化道症状，则首先考虑反流性食管炎、消化性溃疡等消化系统疾病；

  • 其他心血管疾病：心包炎、主动脉瓣狭窄、肥厚梗阻性心肌病，如双侧脉搏强弱不一致或双侧血压不一致时，高度怀疑主动脉夹层；

  • 呼吸系统疾病：COPD、肺梗塞、胸膜炎

  • 精神因素：心脏神经症、焦虑症、围绝经期综合征


其中，消化系统疾病最常见，如鉴别困难，可尝试给予 PPI。


确定诊断


查心梗三联（肌钙蛋白 I、CK、CKMB），BNP、D- 二聚体，心电图，必要时床边胸片和 CTA（大部分基层医院无此两项检查，包括我院）。


BNP 如阴性可以很好的排除心衰，D- 二聚体阴性则能大概率地排除急性肺栓塞。床边胸片见纵膈增宽可提示夹层，而 CTA 可以明确是否为夹层。


这里有几个 Tips 需要分享：


1）心肌酶阳性是否一定就是心梗？


答案是否定的。


肌钙蛋白阴性基本可以排除心梗，但他的阳性预测值仅 50-70%，也就是说，一个肾功不全、肺部感染或心衰的患者，肌钙蛋白高的时候仅有一半的可能是心梗发作。


2）如何辨别是否为心梗？


这就要看 CKMB/CK 的比值。


因为 CKMB 受肾功能不全，感染，心衰等因素的影响比较小，可以很好的作为肌钙蛋白的补充。有影响因素的患者，如CKMB 增高，且 CKMB/CK 的比值 >10% 高度提示患者新发心梗。


3）肌钙蛋白阴性是否就一定不是心梗呢？


肌钙蛋白 4-6 小时才会开始升高，所以如果患者胸痛未超过 6 小时，肌钙蛋白有可能表现为阴性。


所以记得 3 小时后再抽一次肌钙蛋白。如 3 小时后比第一次血化验结果变化超过 50%（不论升高还是减低），也是高度提示心梗。



划重点来了，如果患者心电图红旗飘飘，也就是 ST 抬高明显或已出现病理性 Q 波，则无需抽心肌酶，因为心电图已经可以明确为 STAMI 了。


临床处理


处理相信大家都非常清楚，心绞痛含服硝酸甘油即可，如为心肌梗死，则给予心梗一包药（阿司匹林 300mg + 替格瑞洛 180mg + 瑞舒伐他汀 10mg）后转往有 PCI 条件的医院即可。



总结


相信捋完一遍，大家也都会像我一样，对值班遇突发的胸闷胸痛已心中有数，即须掌握三步曲：「拉图、抽酶、含硝甘」


（1）拉心电图
（2）抽心肌酶（CKMB）及心肌标记物（肌钙蛋白 I 或 T）
（3）舌下含服硝酸甘油


三步曲虽简单粗暴，但能解决大部分问题，下面是「敲黑板」注意事项：
  • 肌钙蛋白有反应的时间窗，胸痛当时抽血后，别忘了 3 小时后再次查抽心肌酶及心肌标记物，2 次均阴性才能解除警报。


  • 心电图有其局限性，要知道急性心肌梗死约有 7.86% 的患者心电图完全正常，35.16% 的心电图为非特异性表现，一定要记得动态复查心电图及追踪心肌标记物结果，不要嫌麻烦。



胸闷胸痛只是心内值班中的一类情况，除此之外还会遇到各式的心力衰竭、心律失常、休克等急症，任意一种处理不当都会引发严重的后果。只有多学习强化自己，提升自己，才能保患者平安。


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责任编辑：周薇
题图来源：丁香公开课

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