CDE近期发布通知，公开征求《贝伐珠单抗注射液生物类似药临床试验指导原则（征求意见稿）》《曲妥珠单抗注射液生物类似药临床试验指导原则（征求意见稿）》，此前已经公开征求阿达木单抗以及利妥昔单抗临床试验指导原则：
CDE发布《阿达木单抗注射液生物类似药临床试验指导原则（征求意见稿）》
CDE：《利妥昔单抗注射液生物类似药临床试验指导原则（征求意见稿）》
药审论坛 | 阿达木单抗注射液生物类似药临床试验设计考虑要点
附件1
贝伐珠单抗注射液生物类似药临床试验指导原则
（征求意见稿）
一、概述
贝伐珠单抗是美国基因泰克公司原研、由中国仓鼠卵巢细胞表达的特异性靶向游离血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）的重组人源化IgG1单克隆抗体，通过阻断游离VEGF与其受体（Flt-1和KDR）结合，抑制肿瘤新生血管生成，发挥抗肿瘤作用。贝伐珠单抗最早于2004年2月获得美国FDA批准，联合以氟尿嘧啶为基础的化疗方案用于初治转移性结直肠癌的治疗，商品名为AVASTINTM[1]。截至目前，AVASTIN已获美国FDA批准用于晚期非鳞状非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）、转移性结直肠癌、复发性胶质母细胞瘤、转移性肾癌、宫颈癌和卵巢癌等肿瘤适应症[2]。AVASTIN（中国商品名为安维汀）于2010年2月获中国食品药品监督管理总局批准进口注册，适应症为转移性结直肠癌，后增加非鳞NSCLC适应症。截至目前，AVASTIN在全球超过100个国家和区域获批了七个肿瘤适应症，是目前抗肿瘤生物类似药的研发热点。
AVASTIN肿瘤适应症广泛、且专利已陆续过期（欧洲专利2019年，美国专利2017年）[3]，目前国内外多个医药企业正在研发其生物类似药，并已有生物类似药获得批准[4-5]。为更好推动生物类似药的开发，在国家药品监督管理局（National Medical Products Administration, NMPA）药品审评中心已发布的《生物类似发与评价技术指导原则（试行）》[6]基础上，结合安维汀特点，撰写了本技术指导原则，将以审评视角，讨论贝伐珠单抗生物类似药的临床研究方案设计及审评考虑，以期规范和促进我国贝伐珠单抗生物类似药的研发。
二、贝伐珠单抗生物类似药临床研究策略
生物类似发总体思路是以比对试验为基础，证明其与安维汀的相似性。采用逐步递进的策略，分阶段开展药学、药理毒理和临床比对试验。根据前期比对试验研究结果设计后续研究。
根据前期药学和药理毒理比对试验结果，贝伐珠单抗生物类似药的临床研发，药学和药理毒理试验证明试验药与安维汀相似，按照生物类似药的路径开展药代动力学比对试验和临床安全有效性比对试验。鉴于安维汀国内外批准的适应症存在差异，临床安全有效性比对试验可能会出现以下四种选择： ①选择国内批准适应症，开展与安维汀“头对头”比较的等效性研究，当前大多选择初治的转移性非鳞NSCLC，主要研究终点为相对敏感的指标客观缓解率（objective response rate, ORR）。 ②选择国内批准适应症，但不与安维汀“头对头”比较，而与安维汀外的其它可选标准治比较，以无进展生存（progression free survival, PFS）或总生存期（overall survival, OS）等常见临床终点为主要终点。 ③选择国外批准但国内尚未批准的适应症开展临床研究，如肾癌、卵巢癌等，与目标适应症当前可选标准治疗比较，以PFS或OS等常见临床终点为主要终点。 ④选择国内外均未批准的适应症开展临床研究，如视网膜黄斑变性。 针对上述情形，①种方式是当前研发企业最常选择的路径，是推荐的贝伐珠单抗生物类似药的临床研发策略，按此路径完成单个适应症的研究，技术审评通过即可获得国内安维汀已获批的其它适应症外推（具体方案设计要点详见后述）。按照②③④的路径的研发策略，由于未与安维汀“头对头”比较，无法证明相似性，②③④不能支持贝伐珠单抗生物类似药的临床评价。
三、贝伐珠单抗临床研究设计要点 生物类似药的临床比对研究通常从药代动力学（pharmacokinetics, PK）和/或药效学比对试验研究开始，根据其相似性评价结果再考虑后续开展临床有效性比对试验。应以证明试验药与原研药的相似性为目的，进行研究设计，并在保障科学可评估的前提下简化研究。因安维汀缺乏合适的药效学终点，因此，当前国内外贝伐珠单抗生物类似药的临床研究多采用一项药代动力学比对研究和一项临床安全有效性比对研究。1. PK比对研究 试验设计：参照一般生物等效性研究的设计，结合安维汀半衰期较长（18-20天），且有免疫原性等特点，不适用交叉设计评价其生物等效性，建议采用随机、双盲、安维汀平行对照的试验设计。
单次给药PK比对研究易于比较出组间差异，推荐进行单次给药的PK比对研究。
多次给药PK比对研究不如单次给药PK比对研究敏感，但可反映试验药物剂量和时间相关的免疫原性，以及酶介导、靶介导、FcRn介导等相关的药物清除。建议在完成单次给药PK比对研究判定相似后，在开展临床有效性比对研究期间，考察多次给药的PK特征。免疫原性的评价应当贯穿整个临床比对研究。
研究人群：健康志愿者是较为理想的均质人群，可更敏感评价试验药与安维汀之间的PK差异。由于主要研究目的是考察PK相似性，因此可只选择男性健康志愿者。肿瘤患者因为自身基础疾病的影响，不利于对PK差异的比对评价，故不推荐选择肿瘤患者进行PK比对研究。
参照药来源：临床研究中应尽可能选择中国市售产品作为参照药，如果选择非我国获批进口注册来源的参照药，在临床试验开始前应提供不同来源原研药之间可比的证据或开展不同来源原研药品的比对研究。
剂量及给药途径：PK比对研究以证实PK相似性为目的，不要求必须采用安维汀的临床推荐剂量。在1 mg·kg-1~10 mg·kg-1的剂量范围内，安维汀的药代动力学呈线性特征[2]，因此可在此范围内选择给药剂量。如选择健康受试者，从保护受试者的角度，应在检测方法允许的最低定量下限内，尽可能选择较低的给药剂量。同时较低的给药剂量可更敏感比对出试验药与安维汀的差异。因此单次给药PK比对研究推荐的给药剂量为1 mg·kg-1。因方法学的因素，3 mg·kg-1也可接受。给药途径为静脉给药，与安维汀一致。给药时应注意控制输注速度，保持一致的给药时间，以利于相似性评价。
终点指标与界值：PK比对研究主要终点指标的选择是等效性评价的关键。根据口服固体制剂的相关指导原则[7]，曲线下面积（AUC0-∞）和达峰浓度（Cmax）是判断口服固体制剂生物等效性的主要参数。但在生物类似药的等效性评价中，选择AUC0-t还是AUC0-∞作为终点，尚存争议。FDA在其生物类似药指导原则中静脉给药倾向于选择AUC0-∞作为主要研究终点。因AUC0-t是通过实际测量值计算获得，考虑到生物类似药PK特性和实际研究过程中取血点设计的相关性，我们推荐AUC0-t作为主要研究终点指标。AUC0-∞和Cmax作为次要研究终点进行比较分析。等效性界值建议设定为80%-125%。
样本量：样本量根据设定的等效性界值（80%-125%）、置信区间（90%）、把握度（通常80%以上）等参数计算，同时应考虑安维汀的PK变异，建议研发者根据自身产品情况和研发目标适当扩大样本量以防后续分析不足。 2. 有效性比对研究 试验设计：临床有效性比对试验研究应遵循以安维汀为对照，进行随机、双盲、平行对照的等效性设计。 研究人群：应基于安维汀已获得临床试验数据和获批适应症选择最能反映临床疗效的人群，贝伐珠单抗目前在国内批准的适应症为“联合以氟尿嘧啶为基础的化疗用于转移性结直肠癌患者的治疗；联合以铂类为基础的化疗用于不可切除的晚期、转移性或复发性非鳞状细胞NSCLC患者的一线治疗”[2]。贝伐珠单抗在NSCLC开展了多项大型的与含铂化疗联合的随机对照研究，可获得参考的疗效数据相对较多，包括国内开展的联合卡铂与紫杉醇的注册临床试验YO25404[8]。因此，推荐选择转移性或复发性非鳞状细胞NSCLC患者作为研究人群，这也是目前国内外在研产品均采用的研究人群。在我国初治的非鳞NSCLC人群中EGFR等驱动基因突变频率高于高加索人[9]，具有驱动基因突变的患者应先接受相应靶向药物治疗治疗[10]，且AVASTIN全球研究人群多为非亚裔，驱动基因突变率低。未来在中国开展的贝伐珠单抗生物类似药的有效性比对研究须符合肺癌的临床诊疗实践排除驱动基因突变患者。
尽管结直肠癌适应症也在中国获得了批准，但支持在中国注册的临床试验采用的是贝伐珠单抗联合改良伊立替康、5-氟尿嘧啶和亚叶酸的化疗方案，而当前转移性结直肠的推荐治疗方案已经发生改变，为FOLFOX/ FOLFIRI联合西妥昔单抗（推荐用于Ras 基因野生型病人）或FOLFOX/FOLFIRI/CapeOx联合贝伐珠单抗。不同联合方案中贝伐珠单抗给药剂量也不同。因此，在新方案下可参考的中国人群疗效数据有限。且安维汀在转移性结直肠癌中对缓解率的提高相对于肺癌低，开展等效性研究难度大。 如选择结直肠为目标研究人群。建议在研究开展前，与管理部门沟通人群选择、联合化疗方案、研究终点、和等效界值关键研究设计。 给药方案/剂量：剂量选择可在参照药给药剂量范围内选择一个剂量进行。原研产品在不同适应症不同的联合方案中推荐剂量不同。国内批准的给药剂量在结直肠癌适应症为5 mg·kg-1，每2周一次，在NSCLC适应症为15 mg·kg-1，每3周一次。如选择NSCLC为研究人群，须选择15 mg·kg-1，每3周一次，与安维汀国内获批的剂量一致。
研究终点：当前普遍接受以ORR为主要终点，国内外在研的贝伐珠单抗生物类似药的肺癌Ⅲ期临床试验均采用ORR为主要研究终点。
研究文献显示，当单独给予含铂化疗时，接受4个周期的化疗和持续化疗直至进展相比ORR相似，更多周期的含铂化疗不能提高ORR[11-12]。在一项日本开展的化疗与贝伐珠单抗联合给药的临床研究中，出现缓解的中位时间为6周。国内晚期非小细胞肺癌专家共识提出，一线化疗建议在4个周期后未出现缓解且仍处于稳定的患者换药治疗。因此，有申请人提出使用第12周ORR作为主要疗效终点。考虑第12周评估能收集到的疗效数据成熟度不足，鉴于目前安维汀于化疗联合治疗最敏感的ORR评估点的证据少，建议采用第18周ORR作为主要的ORR分析时间点，并收集第24周或更长的ORR，以进行更多比对，支持等效性。同时收集缓解持续时间（duration of response, DOR）和PFS等次要终点指标作为支持。
界值选择与样本量计算：目前国际上学术界计算设定界值时对使用候选药组与参照药组研究终点的差值差值（Risk Difference, RD）或者比值（Risk Ratio, RR）仍存在争议。一般情况下，RR与RD在大部分情况下是相当的，当前推荐利用RR计算设定等效性界值。 目前可获得的公开发表的贝伐珠单抗联合化疗与化疗单用作为NSCLC一线治疗比较的II/III随机对照研究包括5项国外研究[13-18]和一项中国的注册临床试验[9]。界值可基于符合筛选指标的研究的荟萃分析得到的治疗效应置信区间下限估算得到。FDA在2016年发表的一篇文献提出[12]，如果基于4项贝伐珠单抗国外的随机对照研究进行荟萃分析，得到等效性界值在[0.7368,1.3572]，按80%的把握度，估算最低样本量为608例。在中国，可以考虑纳入贝伐珠单抗在中国在转移性或复发性非鳞状细胞NSCLC患者中的注册临床研究YO25404数据，基于此计算得到合理的界值，考虑YO25404研究的样本量小，且设计实施时未排除EGFR等驱动基因突变，尚未知突变型和野生型患者接受化疗的ORR差异，请权衡将YO25404研究纳入荟萃分析计算等效性界值的偏倚。在针对贝伐珠单抗生物类似药临床评价技术要求会议讨论中，建议界值按RR设定为（0.75，1/0.75）。如果前期PK比对研究数据表明生物类似药与参照药具有一致性，那么采用实际RR的90%置信区间进行等效性判断是可以接受的，把握度由研发者根据产品自身风险设定，通常不低于80%。基于上述参数合理估算样本量。如按全球开发策略，须考虑满足不同监管部门的要求。3.安全性和免疫原性研究 免疫原性研究是贝伐珠单抗生物类似要的重要研究项目，应贯穿在整个研发过程。 安维汀的免疫原性较低，目前可获得的安维汀免疫原性的数据显示：在结肠癌辅助治疗临床试验中，采用化学发光检测法在2233例可评价患者中，测得14例患者（0.63%）治疗引起的抗贝伐珠单抗抗体试验结果阳性。在这14例患者中，3例患者采用酶联免疫吸附测定法检测到抗贝伐珠单抗中和抗体阳性[2]。这些抗贝伐珠单抗抗体的临床意义尚未可知。免疫原性试验结果与检测方法的敏感性和特异性高度相关，并且可能受以下几种因素的影响：血样的处理、取样的时间、合并用药以及合并的疾病等。由于上述原因，比较抗贝伐珠单抗抗体的发生率和抗其它药物抗体的发生率可能有误导性。基于上述有限的内容和文献资料，结合抗药抗体迟发出现的经验，建议免疫原性的比对研究至少获得至45周以上。可在有效性比对试验中开展免疫原性比对研究。在尚不明确试验药的免疫原性，在完成预设的有效性终点观察后，可设计交叉用药，以收集更大样本人群使用候选药物的免疫原性。 安全性比对试验研究同样在药代、药效和/或有效性比对试验研究中进行，对不良反应发生的类别、严重性和发生率等进行观察比较，尤其是安维汀的重要不良反应。建议提供足够长观察周期的安全性信息，以充分暴露试验药的潜在风险。结合免疫原性比对考虑，建议在完成主要疗效终点观察后至少收集单药维持治疗一年的安全性数据，生存随访2年数据。四、小结 贝伐珠单抗生物类似药临床相似性研究需考虑安维汀产品特性，遵循生物类似药临床相似性评价的一般规律，有针对性的进行设计和研究。生物类似药临床研究的设计与评价原则，均应以能证实候选药物与原研产品相似性为目标，在有合理科学依据的前提下简化。鼓励研发企业与管理部门的沟通，共同探索更科学高效的研究设计。
参考文献：
[1] FDA. AVASTIN [EB/OL]. Washington FDA. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2004/125085lbl.pdf.
[2] FDA.AVASTIN[EB/OL]. Washington FDA. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2018/125085s323lbl.pdf.
[3] MULLARD A. Can next-generation antibodies offset biosimilar competition?[J]. Nat Rev Drug Discov. 2012, 11(6):426-428.
[4] FDA. MVASI. Washington FDA. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2017/761028s000lbl.pdf.
附件1
曲妥珠单抗注射液生物类似药临床试验指导原则
（征求意见稿）
一、概述
曲妥珠单抗（Trastuzumab）是由瑞士罗氏公司研发的一种重组DNA衍生的人源化单克隆抗体，含人IgG1亚型框架，互补决定区源自鼠抗p185 HER2 抗体，能够特异性地作用于人表皮生长因子受体-2(human epidermal growth factor receptor-2，HER-2)的细胞外部位第IV亚区，竞争性阻断人体表皮生长因子与HER2的结合，从而抑制肿瘤细胞的生长。
罗氏公司的注射用曲妥珠单抗（Herceptin®，赫赛汀®）最早于1998年9月25日获得美国FDA批准上市，2002年进口中国，目前获批的适应症为：单药用于治疗HER2阳性转移性乳腺癌；联合紫杉醇或者多西他赛用于HER2阳性转移性乳腺癌；HER2阳性的早期乳腺癌；HER2阳性的转移性胃癌[1]。
曲妥珠单抗在欧盟和美国的专利已到期，其生物类似药的研发成为热点，目前FDA和欧盟已批准多个曲妥珠单抗生物类似药上市。本指导原则在NMPA已发布的《生物类似发与评价技术指导原则（试行）》[2]基础上，结合该品种的特点，对曲妥珠单抗生物类似药的临床研究策略和方案设计要点进行探讨，以期为研发相关人员提供参考。
二、曲妥珠单抗生物类似药临床研究策略
生物类似发总体思路是以比对试验证明其与参照药的相似性为基础，支持其安全、有效和质量可控。采用逐步递进的顺序，分阶段开展药学、非临床、临床比对试验。根据前期比对试验结果设计后续比对试验研究。
根据前期药学和药理毒理比对试验结果，曲妥珠单抗生物类似药的临床研发，药学和药理毒理试验证明候选药与赫赛汀相似，申请人继续按照生物类似药的路径开展药代动力学比对试验和临床安全有效性比对试验。鉴于赫赛汀在国内获批多个适应症，临床安全有效性比对试验可能会出现以下几种选择：
a. 选择国内批准适应症： “未接受过化疗的HER2阳性转移性乳腺癌（metastatic breast cancer，MBC）”为研究人群，开展与赫赛汀“头对头”比较的等效性研究，主要终点选择敏感的疗效指标客观缓解率（objective response rate，ORR）作为替代终点。
b. 选择国内批准适应症：“HER2阳性早期乳腺癌（early breast cancer，EBC）术前新辅助治疗”，开展与赫赛汀“头对头”比较的等效性研究，主要终点选择敏感的疗效指标病理完全缓解率（complete remission of pathology，pCR）作为替代终点。
c. 选择国内批准适应症：“未接受过化疗的HER2阳性转移性胃腺癌或胃食管交界腺癌（metastatic gastric or gastroesophageal junction adenocarcinoma）”为研究人群，开展与赫赛汀“头对头”比较的等效性研究，主要终点选择敏感的疗效指标ORR作为替代终点。对该策略的可行性讨论见后述。
按以上路径完成单个适应症的研究，技术审评通过后可获得外推其它适应症的批准。
三、曲妥珠单抗生物类似药临床研究设计要点
临床比对研究通常从药代动力学（pharmacokinetics，PK）和/或药效学比对试验研究开始，根据其相似性评价结果再考虑后续开展临床有效性比对试验。研究设计应当以证明候选药与原研药的相似性为目的，进行科学合理的研究设计，在有合理科学依据的前提下，尽可能的简化研究，降低成本。当前国内外曲妥珠单抗生物类似药的临床研发多为一项药代动力学比对研究和一项临床安全有效性比对研究。
1. PK比对研究
试验设计：赫赛汀在每三周一次给药方案下，MBC的半衰期为15.1-23.3天， EBC的半衰期为17.5-26.6天，AGC的半衰期为12.6-20.6天；在每周一次给药方案下，MBC的半衰期为17.2-20.4天，EBC的半衰期为19.7-23.2天[1]。参照一般生物等效性研究的设计，结合曲妥珠单抗半衰期较长，具有免疫原性等特点，本品不适用于交叉设计评价其生物等效性，建议采用随机、双盲、赫赛汀对照的试验设计。
单次给药PK比对研究易于比较出组间差异，因而推荐进行单次给药的PK比对研究。多次给药PK比对研究不如单次给药PK比对研究敏感，但可以间接反映曲妥珠单抗药物剂量依赖和时间依赖性相关的免疫原性，以及靶介导、FcRn介导、酶介导等相关的药物清除。建议在完成单次给药PK比对研究判定相似性后，在开展临床有效性比对研究期间，同时考察多次给药的PK特征。免疫原性的评价应当贯穿在整个临床比对研究中。
研究人群：健康志愿者是较为理想的均质性受试人群，能更好的反映出候选药与原研药之间的PK差异。曲妥珠单抗为非细胞毒性药物，单次给药PK比对研究入选健康志愿者是可以接受的，但仍必须充分考虑给药剂量，尽量保护健康受试者。由于研究主要目的是考察PK相似性，无需考虑性别差异，因此可只选择健康男性志愿者。
参照药来源：临床研究中应尽可能选择中国市售产品作为参照药，如果选择非我国获批进口注册来源的参照药，在临床试验开始前应提供不同来源原研药之间可比的证据或开展不同来源原研药品的比对研究。
剂量及给药途径：原则上，不要求对每种治疗剂量均进行PK比对研究，应选择能检测出生物类似药与参照药的PK潜在差异的最敏感的剂量。如难以确定最敏感的剂量，则推荐选取最低（靶介导的清除还未饱和）和最高（非特异性清除占主导）治疗剂量。如比较靶介导的清除之间的差异，选择最低治疗剂量进行单次给药PK比对研究是最合理的试验设计[3]。当前已批准上市和在研的产品中，单次给药PK比对研究最常选取的给药剂量为6mg/kg，是多个适应症推荐的曲妥珠单抗q3w给药方案的维持剂量。给药途径选择静脉给药，输注时间维持至少90min。静脉给药时应注意控制输注速度，尽量使给药结束的时间一致，以避免对相似性评估造成非预期影响。
终点指标与界值：PK比对研究主要终点指标的选择是等效性评价的关键。根据口服固体制剂的相关指导原则[4]，曲线下面积（AUC0-∞）和达峰浓度（Cmax）是判断生物等效性的主要参数。但是在生物类似药的生物等效性评价中，选择AUC0-t还是AUC0-∞作为终点，尚存在一定争议。FDA在其生物类似药指导原则中静脉给药倾向于选择AUC0-∞作为主要研究终点[5]。目前认为AUC0-t是通过实际测量值计算获得的，考虑到生物类似药的药代动力学特性和实际研究过程中取血点设计的相关性，推荐AUC0-t作为主要研究终点指标。AUC0-∞和Cmax作为次要研究终点重点进行比较分析。等效性界值根据常规建议设定为80%-125%。
样本量：样本量根据设定的等效性界值（80%-125%）、置信区间（90%）和把握度（通常80%以上）等参数计算，同时应结合赫赛汀既往信息考虑药代参数变异情况综合考虑。
2. 有效性比对研究
试验设计：临床有效性比对研究的目的是证明与赫赛汀临床疗效的相似，因此，应选择最易检测出药物相关差异的最敏感患者人群和临床终点，同时控制与患者和疾病相关的因素至最小化。研究应遵循以原研药为对照，进行随机、双盲、平行对照等效性设计。
研究人群：应基于赫赛汀已获得临床试验数据和获批适应症选择最敏感的均质患者人群（疾病严重程度和既往治疗线数不同的患者，预期对研究药物产生的应答也不同，增加研究的变异度）。
赫赛汀用于HER2阳性EBC新辅助治疗的适应症于2019年1月获批，该患者人群疾病背景较单纯，既往未接受过治疗，均质性更高，是开展临床有效性比对研究的敏感人群[6]，目前获批上市和在研的生物类似药最常选择该适应症开展临床有效性比对研究。可选择序贯或联合方案。
赫赛汀在转移性乳腺癌一线治疗中开展了多项大型的与紫杉类化疗联合的随机对照研究[7-9]，可参考的疗效数据相对较多，因此，HER2阳性MBC一线治疗患者也是常选择的研究人群。如选择与其他化疗药物联合方案，应提供足够可靠的随机对照研究的数据支持，否则不利于等效界值的设置和评价。
二线及二线以上的HER2阳性MBC对曲妥珠单抗联合化疗或单药治疗的应答率相对较低，不是评价临床有效性的敏感人群，且相关临床研究的疗效数据大多是针对二线及以上的总体患者人群，并未区分具体各线的治疗应答情况。而鉴于不同线数患者的治疗应答不同，不建议采用跨线选择患者人群的研究设计。
曲妥珠单抗用于HER2阳性乳腺癌的术后辅助治疗的疗效评价终点指标如无事件生存期（event-free survival，EFS）或无病生存期（disease-free survival，DFS）的观察时间都较长，且没有合适的替代终点指标，因此不推荐选作生物类似药临床有效性比对研究的目标适应症。
曲妥珠单抗在国内也已获批联合化疗用于HER2阳性AGC患者的一线治疗。ToGA研究的中国亚组分析结果显示，曲妥珠单抗联合化疗（氟尿嘧啶和顺铂）与单用化疗治疗HER2阳性转移性胃癌的ORR分别为36.1%和33.3%，无进展生存（progression free survival, PFS）分别为6.8和5.5月，至疾病进展时间（time to progression，TTP）分别为7.2和5.7月[1]。与乳腺癌相比，HER2阳性转移性胃癌从曲妥珠单抗治疗中获益的程度较小，不易观察到差异，并非开展临床有效性比对研究的敏感人群。此外，胃癌的HER2阳性率也较乳腺癌低，国内两项大型多中心研究数据显示，中国胃癌患者的HER2阳性率为12~13%[10,11]。近年来，尽管曲妥珠联合不同化疗方案一线治疗HER2阳性晚期胃癌的临床研究层出不穷，也报道了较高的ORR，但这些研究大多为单臂探索性研究，很难作为等效界值的参考。综合上述因素考虑，选择胃癌作为研究人群存在操作难度，需慎重考虑。
给药方案/剂量：赫赛汀在不同适应症不同的联合方案中可选择3周一次（初始负荷剂量为8mg/kg，随后6mg/kg每3周给药一次）和每周一次（初始负荷剂量为4mg/kg，随后2mg/kg每周给药一次）的给药方案，用于转移性胃癌则为3周一次给药方案。临床有效性比对研究中应选择与原研药国内获批的给药剂量一致。
研究终点：主要研究终点的选择应基于能敏感甄别出候选药与参照药的临床疗效差异，而肿瘤新药临床研究中常用的疗效终点PFS、总生存期（overall survival, OS）并不是最敏感的指标。EMA推荐选择可直接反映药物作用活性的临床终点如ORR或pCR[3]。赫赛汀的临床试验数据的荟萃分析也提示，pCR和ORR分别为HER2阳性早期乳腺癌新辅助治疗和转移性乳腺癌一线治疗的敏感的疗效终点指标[6]，可作为曲妥珠单抗生物类似药临床有效性比对研究的主要终点。
曲妥珠单抗联合化疗用于HER2阳性MBC一线治疗时，有效化疗应持续6~8个周期，化疗停止后曲妥珠单抗继续维持治疗，如选择曲妥珠单抗联合化疗的方案，常选择24周(8个周期)的ORR作为等效性评价的主要疗效终点。同时提供PFS、缓解持续时间（duration of response，DoR）、OS等次要终点指标作为支持。
界值选择与样本量计算：目前国际上学术界计算设定界值时对使用候选药与参照究终点的差值（Risk Difference，RD）或者比值（Risk Ratio，RR）仍存在争议。RR与RD在大部分情况下是相当的，以RR计算设定曲妥珠单抗临床有效性比对研究的等效界值。
等效界值可基于参照药治疗效应的置信区间下限估算得到，参照药治疗效应则是参照药组与对照组的疗效比值/差值。例如选择联合紫杉类一线治疗HER2阳性MBC适应症开展临床有效性比对研究，可基于3项赫赛汀联合紫杉类对比单用紫杉类化疗一线治疗HER2阳性MBC的II/III期随机对照研究，通过荟萃分析得到赫赛汀联合紫杉类与单用紫杉类一线治疗HER2阳性MBC的ORR的比值（RR）的点估计值及95%可信区间为1.92(1.544, 2.386)，即为赫赛汀在此适应症中的治疗效应[12]。通常将保留参照药治疗效应的50%作为等效界值的设定规则，保守的估计赫赛汀治疗效应为1.544（即95%可信区间下限），那么保留其治疗效应的50%为1.24，即等效范围的上界，下界则为0.81 (1/1.24=0.81)。在针对曲妥珠单抗生物类似药临床评价技术要求会议讨论中，建议界值按RR设定为（0.8，1.25）。如果前期PK比对研究数据表明生物类似药与参照药具有一致性，那么采用实际RR的90%以上置信区间进行等效性判断是可以接受的，把握度通常不低于80%，基于上述参数合理估算样本量。如按全球开发策略，则需要考虑满足不同监管部门的要求。
3. 安全性和免疫原性研究
免疫原性研究是生物大分子药物特有且重要的研究项目，应贯穿在整个研发过程中。候选生物类似药免疫原性的研究可以与临床有效性比对研究在同一个临床试验中一并考察，免疫原性主要通过检测抗药抗体（anti-drug antibody，ADA）和中和抗体(neutralization antibody，Nab)的发生率来评价。
目前可获得的赫赛汀免疫原性的信息较有限：在早期乳腺癌新辅助治疗临床试验中，静脉注射组有8.1%（24/296）的患者产生了抗曲妥珠单抗的抗体（无论基线时是否存在抗体），其中2例的基线后样品中检测到抗曲妥珠单抗的中和抗体。这些抗体的临床相关性尚不清楚，但是，静脉注射曲妥珠单抗组的药代动力学、疗效或由治疗相关的不良反应评估的安全性没有显示受到这些抗体的不良影响。结合ADA迟发产生的一般经验规律，建议曲妥珠单抗临床免疫原性比对研究应有足够长时间间隔的数据以证实候选药与参照药在ADA阳性率和持续时间等方面均具有相似性，通常应至少包括末次给药后一个月及结束治疗访视等采样时间点。建议对出现异常情况的病例根据需要适时增加检测点，必要时应考察ADA滴度和中和活性等。候选生物类似药的临床研究过程相对简化、观察时间较短，产品的免疫原性并不一定在有限的研究过程中被充分检测到，因此，建议申办方制定详细的上市后免疫原性评价的计划，包括建议的观察时限、需收集的检测指标等。
安全性比对研究同样在PK和/或有效性比对试验中进行，对不良反应发生的类型、严重程度和频率等进行观察比较，尤其是重点关注的不良反应，如心脏毒性。建议提供足够长观察周期的安全性信息，以充分暴露潜在的风险。
四、小结
曲妥珠单抗生物类似药临床比对研究遵循生物类似药临床相似性评价的一般原则，即应当在有合理科学依据的前提下尽可能的简化，以能证实候选药与原研产品的相似性为目标，同时应兼顾其产品特异性，有针对性的进行临床比对研究设计。鼓励企业在研发过程中尽早就生物类似药产品的开发策略和研究设计与药品监管部门开展沟通交流，以在关键性问题上达成共识，提高研发效率。
参考文献：
国家药品监督管理局.注射用曲妥珠单抗说明书,2019.北京:国家食品药品监督管理总局.
国家药品监督管理局.生物类似发与评价技术指导原则（试行）. 北京:国家食品药品监督管理总局.. http://www.nmpa.gov.cn/WS04/CL2138/300003.html.
European Medicines Agency. Guideline on similar biological medicinal products containing monoclonal antibodies – non-clinical and clinical issues.. https://www.ema.europa.eu/en/documents/scientific-guideline/guideline-similar-biological-medicinal-products-containing-biotechnology-derived-proteins-active_en-2.pdf.
国家药品监督管理局.以药动学参数为终点评价指标的化学药物仿制药人体生物等效性研究技术指导原则. 北京:国家药品监督管理局. http://www.nmpa.gov.cn/WS04/CL2042.
U.S. Food and Drug Administration. Guidance for Industry: Clinical Pharmacology Data to Support a Demonstration of Biosimilarity to a Reference Product. https://www.fda.gov/downloads/drugs/guidancecomplianceregulatoryinformation/guidances/ucm397017.pdf
JACKISCH C, SCAPPATICCI FA, HEINZMANN D, et al. Neoadjuvant breast cancer treatment as a sensitive setting for trastuzumab biosimilar development and extrapolation[J]. Future Oncol. 2015, 11:61-71.
GASPARINI G, GION M, MARIANI L, et al. Randomized phase trial of weekly paclitaxel alone versus trastuzumab plus weekly paclitaxel as first-line therapy of patients with HER-2 positive advanced breast cancer[J]. Breast Cancer Res Treat. 2007, 101(3):355-365.
SLAMON DJ, LEYLAND-JONES B, SHAK S, et al. Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody against HER2 for metastatic breast cancer that overexpresses HER2[J]. N Engl J Med. 2001, 344(11):783-792.
MARTY M, COGNETTI F, MARANINCH D, et al. Randomized phase II trial of the efficacy and safety of trastuzumab combined with docetaxel in patients with human epidermal growth factor receptor 2-positive metastatic breast cancer administered as first-line treatment: the M77001 study group[J]. J Clin Oncol. 2005,23(19):4265-4274.
HUANG D，LU N，FAN Q，et al．HER2 status in gastric and gastroesophageal junction cancer assessed by local and central laboratories: Chinese results of the HER-EAGLE study[J]. PLoS One. 2013, 8(11):e80290.
SHENG WQ，HUANG D，YING JM，et al． HER2 status in gastric cancers: a retrospective analysis from four Chinese representative clinical centers and assessment of its prognostic significance[J]．Ann Oncol，2013, 24( 9) : 2360-2364．
RUGO HS, BARVE A, WALLER CF, et al. Effect of a proposed trastuzumab biosimilar compared with trastuzumab on overall response rate in patients with ERBB2(HER2)-positive metastatic breast cancer: A randomized clinical trial[J]. JAMA. 2017, 317(1):37-47.