昨夜，国家卫生健康委办公厅发布《流行性感冒诊疗方案（2019 版）》，要求各级各类医疗机构按照新方案进一步提高流感规范化诊疗水平。


与 2018 版相比，这次的新方案做了不小的修改，主要涉及以下 4 个部分。

（1）实验室检查：对 4 种病原学检测方法的推荐顺序做了调整，更加客观全面地陈述其优缺点。
（2）诊断：更加重视流行病学史和早期病原学检测，抗原检测阳性现可作为病原诊断的标准之一。
（3）治疗：新增奥司他韦 1 岁以下患儿的用法用量，新增血凝素抑制剂阿比多尔的用法用量，完善重症流感的治疗方案。
（4）预防：完善药物预防的具体适用人群及用法用量。


以下是对新方案的完整要点梳理（紫色部分为本次更新内容）。



一、病原学


流感病毒属于正粘病毒科，为单股、负链、分节段 RNA 病毒。根据核蛋白和基质蛋白不同，分为甲、乙、丙、丁四型。

目前感染人的主要是甲型流感病毒中的 H1N1、H3N2 亚型及乙型流感病毒中的 Victoria 和 Yamagata 系。


最新！2019 版《流感诊疗方案》完整要点梳理


流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对紫外线和热敏感，56℃ 条件下 30 分钟可灭活。


二、流行病学


1. 传染源

流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒 3～7 天，婴幼儿、免疫功能受损患者排毒时间可超过 1 周。

2. 传播途径

流感病毒主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触感染。接触被病毒污染的物品也可通过上述途径感染。在特定场所，如人群密集且密闭或通风不良的房间内，流感病毒也可能通过气溶胶的形式传播，需引起警惕。


3. 易感人群


人群普遍易感。接种流感疫苗可有效预防相应亚型的流感病毒感染。

4. 重症流感高危人群

下列人群感染流感病毒，较易发展为重症病例，应给予高度重视，尽早给予抗病毒药物治疗，进行流感病毒核酸检测及其他必要检查。

  • 年龄＜5 岁的儿童（年龄＜2 岁更易发生严重并发症）；


  • 年龄≥65 岁的老年人；


  • 伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、恶性肿瘤、免疫功能抑制；


  • 肥胖者（体重指数 BMI 大于 30）；


  • 妊娠期及围产期妇女。



三、临床表现


潜伏期一般为 1～7 天，多为 2～4 天。

（1）主要症状：

发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达 39～40℃。

（2）其他症状：

  • 可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等；


  • 颜面潮红，眼结膜充血；


  • 感染乙型流感的儿童常以呕吐、腹痛、腹泻为主要特点。


无并发症者病程呈自限性，多于发病 3～4 天后体温逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需更多时间。

（3）并发症

肺炎是流感最常见的并发症：流感病毒可侵犯下呼吸道，引起原发性病毒性肺炎。流感病毒感染者，特别是重症流感患者容易合并细菌和真菌等其他病原体感染，严重者可出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。


其他并发症有神经系统损伤、心脏损害、肌炎、横纹肌溶解综合征和脓毒性休克等。


四、实验室检查

最新！2019 版《流感诊疗方案》完整要点梳理

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五、诊断


诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。

在流感流行季节，即使临床表现不典型，特别是有重症流感高危因素或住院患者，仍需考虑流感可能，建议行病原学检测。在流感散发季节，对疑似病毒性肺炎住院患者，除常见呼吸道病原体外，还需要进行流感病毒检测。

1. 临床诊断病例


有流行病学史（发病前 7 天内在无有效个人防护的情况下与疑似或确诊流感患者有密切接触，或属于流感样病例聚集发病者之一，或有明确传染他人的证据）和上述流感临床表现， 且排除其他引起流感样症状的疾病。

2. 确定诊断病例

有上述流感临床表现，具有以下一种或以上病原学检测结果阳性：

  • 流感病毒核酸检测阳性（可采用 real-time RT-PCR 和 RT-PCR 方法）。


  • 流感抗原检测阳性


  • 流感病毒分离培养阳性。


  • 急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性 IgG 抗体水平呈 4 倍或 4 倍以上升高。



六、重症与危重病例


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七、鉴别诊断


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八、治疗


1. 基本原则

（1）对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。

（2） 住院治疗标准（满足下列标准 1 条或 1 条以上）：

  • 基础疾病明显加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。


  • 符合重症或危重流感诊断标准（具体标准见上文）。


（3）非住院患者居家隔离，保持房间通风。充分休息，多饮水，饮食应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化，尤其是儿童和老年患者。

（4）流感病毒感染高危人群容易引发重症流感，尽早抗病毒治疗可减轻流感症状，缩短流感病程，降低重症流感的病死率。

（5）避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在有细菌感染指征时才使用抗菌药物。

（6）合理选用退热药物，儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。

2. 对症治疗

高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。根据缺氧程度可采用适当的方式进行氧疗。

3. 抗病毒治疗

（1）抗流感病毒治疗时机

重症或有重症流感高危因素的患者，应尽早给予抗流感病毒治疗，不必等待病毒检测结果。发病 48h 内进行抗病毒治疗可减少并发症、降低病死率、缩短住院时间；发病时间超过 48h 的重症患者依然可从抗病毒治疗中获益。
 
非重症且无重症流感高危因素的患者，在发病48 h 内，在评价风险和收益后，再考虑是否给予抗病毒治疗。


（2） 抗流感病毒药物

我国目前上市的药物包括神经氨酸酶抑制剂（NAI）、血凝素抑制剂和离子通道 M2 阻滞剂三种。其中 NAI 同时对甲型、乙型流感有效。

NAI 奥司他韦（胶囊/颗粒）：

  • 成人剂量每次 75 mg，每日 2 次，疗程 5 天，重症病例疗程可延长。

  • 肾功能不全者要根据肾功能调整剂量。

  • 1 岁及以上年龄的儿童应根据体重给药：体重不足 15 Kg 者，予 30 mg 每日 2 次；体重 15～23 Kg 者，予 45 mg 每日 2 次；体重 23～40 Kg 者，予 60 mg 每日 2 次；体重大于 40 Kg 者，予 75 mg 每日 2 次。

  • 1 岁以下儿童推荐剂量：0~8 月龄，每次 3.0 mg/Kg，每日 2 次；9~11 月龄，每次 3.5 mg/Kg，每日 2 次。

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NAI 扎那米韦：

适用于于成人及 7 岁以上青少年，用法：疗程 5 日，每日 2 次，间隔 12 小时；每次 10 mg（分两次吸入）。慢性呼吸系统疾病患者用药后发生支气管痉挛的风险较高，应慎用。


NAI 帕拉米韦：

成人用量为 300～600 mg，小于 30 d 新生儿 6 mg/kg；31～90 d 婴儿 8 mg/kg，91 d～17 岁儿童 10 mg/kg，静脉滴注，每日 1 次，1～5 天，重症病例疗程可适当延长。

具体用法以药品说明书为准。

血凝素抑制剂 阿比多尔：

可用于成人甲、乙型流感的治疗。用量为每次 200mg，每日 3 次，疗程 5 天。我国临床应用数据有限，需密切观察疗效和不良反应。

离子通道 M2 阻滞剂 金刚烷胺、金刚乙胺：

针对甲型流感对目前流行的流感病毒株耐药，不建议使用。


4. 重症病例治疗

（1）如出现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等。出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。

（2）针对重症流感患者抗病毒治疗疗程尚不明确，有条件的医院可根据核酸检测结果延长抗病毒治疗时间。不推荐双倍剂量或联合应用两种神经氨酸酶抑制剂。


（3）重症流感患者易出现继发细菌和真菌感染，需密切关注病情变化，若有疑似继发感染征象时需积极留取标本送检病原学，合理选择抗细菌和抗真菌药物。


（4）合并神经系统并发症时应给予降颅压、镇静止惊等对症处理；急性坏死性脑病无特效治疗，可给予糖皮质激素和丙种球蛋白等免疫调剂治疗。



九、预防


1. 疫苗接种

接种流感疫苗是预防流感最有效的手段，可以显著降低接种者罹患流感和发生严重并发症的风险。

推荐老年人（65 岁以上）、儿童（6 月龄至 5 岁）、孕妇、6 月龄以下儿童家庭成员和看护人员、慢性病患者和医务人员等人群，每年优先接种疫苗。

2. 药物预防

药物预防不能代替疫苗接种，有重症流感高危因素的密切接触者（且未接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫力）进行暴露后药物预防，建议不要迟于暴露后 48 小时用药。可使用奥司他韦和扎那米韦（剂量同治疗量，每日一次，使用 7 天）。

3. 个人预防

保持良好的个人卫生习惯是预防流感等呼吸道传染病的重要手段：

  • 增强体质和免疫力；

  • 勤洗手；

  • 保持环境清洁和通风；

  • 尽量减少到人群密集场所活动，避免接触呼吸道感染患者；

  • 保持良好的呼吸道卫生习惯，咳嗽或打喷嚏时，用上臂、纸巾、毛巾等遮住口鼻，咳嗽或打喷嚏后洗手，尽量避免触摸眼睛、鼻或口；

  • 出现呼吸道感染症状应注意休息及自我隔离，前往公共场所或就医过程中需戴口罩。

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编辑：飞腾
题图：图虫创意


最新！2019 版《流感诊疗方案》完整要点梳理
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