本文作者：张苹


近年来，社交媒体上有关医生同道过劳猝死的新闻频频出现，每一次都让我深感震惊与痛惜。而我也于近日从朋友处得知，又有一位年轻的医生因病毒性心肌炎猝死。


逝者已逝，为避免再次加深逝者亲友的痛苦，我将不在此一一列举诸位战友的名字。


我写下这篇文章，希望以此呼唤社会对我国医生工作时间和工作制度的反思，对我国医生人道主义工作保障的关注与改变，这是对那些在工作岗位上奋斗到人生最后一刻的医生们最好的悼念。



被希波克拉底誓言光芒掩盖的医生过劳现状


2014 年，国家住院医师规范化培训（下文简称住培）制度正式启动。2017年，专科医师规范化培训（下文简称专培）制度也进入拟实施阶段。


至此，中国医学生毕业后的教育模式已经全面向美国等西方国家看齐，即医学生毕业后，需要接受至少 3 年住培，随后根据不同专科要求，继续接受 2～4 年专培。


眼看「实现医疗服务均质化」的目标已唾手可得，然而，在毕业后培训计划愈发「规范化」的背后，越来越多年轻医生正在经历体力和精神上的双重崩溃。对于一名年轻医生来说，高强度的工作节奏不过是家常便饭。


事实上，在这方面，我们的效仿对象美国也并不好过。

2017 年发布的一项调查显示，职业性疲倦造成的心里压力使得自杀成为美国住院医师死因的第 2 位。

中国医生过劳之殇：写在同行猝死之后

住院医师死因统计（图源：参考文献 1）


几个世纪以来，长时间和不可预测的工作时间一直是医学培训的主要模式，

刚毕业的医学生在进入医院工作的前几年，必须住在医院接受体验式学习（experiential learning）——工作即是学习，学习即是工作。而住院医师（resident）一词，也正是那个时代遗留物。


在传统上，年轻住院医师能够适应 24 小时待命的长时间工作，被许多人视为必要的「通过仪式」。


然而，与这种散发着希波克拉底誓言万丈光芒的要求与期许并存的，是人们往往忽略了医生的过劳状态对患者安全的潜在影响，以及对自身健康的危害。


20 世纪 80 年代，一起医疗事故曾在美国以及全球范围内掀起一场针对住院医师培训制度的划时代「革命」。



一场医疗事故引发的制度改革


1986 年 5 月，美国纽约医院，一位年仅 18 岁的女大学生 Libby Zion 因心脏停搏抢救无效而不幸死亡。


丧女之痛令人椎心泣血，身为律师及《纽约时报》撰稿人的父亲和在出版社工作的母亲，将负责为女儿 Libby 进行诊治的两位住院医师和涉事医院告上了法庭。


调查显示，在 Libby 病逝当晚，两位住院医师已经连续工作 30 多小时。在这样的疲劳状态下，他们还需要同时负责数十位患者的诊治工作。


因此，Libby 的父母认为，女儿的死与医生超负荷工作、教学医院的人手短缺和住院医师培训体制缺陷有关。

「即使是幼儿园的孩子都能明白，当住院医师连续工作 36 小时之后，就已经不适合做出任何决定了，更何况这是关乎生死的决定。」Libby 的父亲在《纽约时报》文章中提出质疑。

中国医生过劳之殇：写在同行猝死之后

Libby 父亲发表文章的那期《纽约时报》版头
（图源：The New York Times Archives）

随着 Libby 事件的持续发酵，她的父亲决定利用自己的职业优势和母亲在媒体的影响力，对医生工作环境、实习医生和住院医师的训练模式及监管体制等议题，发起一场史无前例的革新。


他们要将女儿的不幸遭遇，转变成为这场圣战的揭幕曲。


历时数年漫长的斗争，在媒体、医学、法律、政治等各专业相关人士的合作下，他终于成功了。


在 Libby 离开 3 年后，也就是 1989 年，美国纽约州率先正式采纳了限制住院医师工作时间的方案。

该方案要求，住院医师每周工作时间不得超过 80 小时，不得连续工作超过 24 小时；每周必须有至少连续 24 小时的休息时间，每次值班后至少休息 10 小时等。（不过在一些领域，主要是外科专业，部分免除了这些规定。）


这些规则又被称作「405 规则」（405 Regulations）或「Libby Zion 法」（Libby Zion Law）。


2003 年，美国毕业后医学教育认证委员会（ACGME）在全国范围内，强制实施了对所有住院医师工作时间限制的规定。


数年之后，Libby 的真正死因终于真相大白：当值医生给予长期服用抗抑郁药苯乙肼的 Libby 注射了哌替啶，之后发生的五羟色胺综合征（又称血清素综合征，是由药物之间相互作用而发生的严重不良反应）是导致心脏停搏的真正原因。


然而在 Libby 事件发生前，即便是在临床上摸爬滚打多年的高年资医生，也鲜有人知晓这种不良反应。也就是说，对于当时那两位低年资住院医生而言，他们并没有出现实质性的医疗失误。



席卷全球的医生福祉革新


Libby 事件像一场暴风雨，在全球燃起了它的咆哮。


在美国以外的其他国家，限制住院医师工作时间的运动沿循了一条完全不同的道路——医师的福祉，成为限制工作时长的驱动因素。


欧盟于 1998 年率先实施欧洲工作时间指令（EWTD），该指令规定，包括医疗工作者在内所有的欧盟国家工作的雇员，每周最长工作时间为 48 小时；每个 24 小时连续工作后，最少休息时间为连续 11 小时；每 7 天工作期中最少休息24小时。


在对于这条指令的执行上，北欧地区可谓是欧洲的「模范生」。比如丹麦一直遵守 EWTD，该国年轻医生每周正常的工作时间为 37 小时。


要知道，美国即便经历了所谓的「重大革新」，该国住院医师每周工作时长仍然长达 80 小时，而且认为这样 80 个小时的工作周是「安全的」。


曾经被任命为英国住院医师工作时长研究委员会主席的 Sir John Temple 曾在他的论述中这样嘲讽美国的制度：「即使是在英国皇家空军和美国空军在 1943 年和 1944 年轰炸德国的高峰期，制造飞机的工人每周工作时间也仅仅增加到 72 小时！」


在亚洲地区，日本作为一个以过劳死而「著名」的国家，传统观念下的医师过劳几乎成了理所当然般的存在，而由于过劳状态引发的医师自杀事件也不绝于耳。


在欧盟率先实施 EWTD、要求医生每周不能工作超过 48 小时的同一年，日本关西医科大学附属医院的一位住院医生，由于每月工作时间长达 300 小时（平均每周 60～75 小时）而在宿舍中猝死。


悲剧发生后，家属向日本最高法院对当事人所在医院提起诉讼。法院判定，医院确实存在违法劳动法的管理行为，需支付家属 8400 万日元赔偿。


中国医生过劳之殇：写在同行猝死之后

当时的案件记录截图

（图源：https://saiban.in）


这是日本第一次司法判决认定「住院医师受劳动法保护」，医生同样需要遵守日本政府规定的过劳死风险值，即每周平均工时超过 60 小时，就有过劳死的危险。


从此之后，日本医院不得不重新开始调整住院医师的劳动时间，住院医师的工作环境和待遇得到了极大的改善。


也许有人会问，究竟多长的工作时间，才能即保证医生的劳动权益，又能为他们提供充分而优质的临床学习计划？

医学是一门需要医务工作者不断学习与进步的学科，如果缩短工作时长，是否就意味着减少了医生的学习机会？


换言之，我们要如何寻找鱼与熊掌兼得的医生培训机制呢？



刻板的工作时长，从来不是衡量效果的关键因素


如果要评估住院医师临床培训的效果，我们需要考虑这样一个活生生的例子。

在每周工作 37 小时的丹麦与每周工作 80 小时的美国，住院医师的培训质量真的就会天差地别吗？这 43 小时的时间缺口，到底损失在哪里？


2016 年，英国国家医疗服务体系（NHS）已经明确提出「48 小时内可以提供高质量的培训」，但前提是必须将医生工作的「每时每刻都计算在内」。


也就是说，为了显着缩短培训医生所需的时间，必须对培训的方式进行结构性改变。


首先，应当使住院医师的工作时间更有效。


事实上，许多住院医师都要花很多时间在医院做些教育价值很低的日常或行政工作，例如：抽血、换药、拿报告、为上级医师跑腿等。


然而，住院医师不应该是廉价劳动力，如果能从这些不必要的琐碎工作中解脱出来，自然能有更多时间用于接受教育以及执行其他必要的临床任务上。


在日剧《X 医生：大门未知子》中，主角大门医生每一次和医院签署的合同书中都一定会注明，自己要求「不参与任何不需要医师执照也能做的工作」。


中国医生过劳之殇：写在同行猝死之后

日剧《X 医生：大门未知子》第一季截图


其次，应当合理制定培训计划和监管机制。


即便是长达每周 80 小时的工作时间，住院医师所能获得高质量的指导也寥寥无几，大部分时间里，他们都孤军奋战、疲于奔命。


因此，增加临床教员直接指导受训医生的质量和数量是关键。临床教员团队最好由顾问医生（consultant，相当于国内的副主任医师及主任医师职称）组成；教员的工作任务中需要保证培训优先；他们必须明确培训目标和考核标准；提供适当的激励机制鼓励优质临床教学。


最后，医院应当利用最新科技优化培训方式。

即通过在安全、受控的环境中使用模拟教学和其他辅助技术增加学习途径，实现快速获取实操技能的目标，并且将学习场景转移到患者以外。有效地使用模拟设备，有助于缓解降低工作时长的影响。


目前，少数国家的政府部门（主要是在北欧），在优化住院医师培训制度方面已经取得了令人羡慕的成功。 


而这些国家的实践经验也更加确凿地证实了，哪怕将医生的工作时间限制在每周 48 小时或更短时间内，也依然能为患者提供安全的诊疗服务，并在可接受的时间范围内为受训医生提供满意的教育和培训。


毋庸置疑的是，刻板的工作时长，从来不是衡量医生培养效果的关键因素。


中国医生过劳之殇：写在同行猝死之后

85.87% 的医生每周工作时间大于 40 小时
（数据来源《中国医师执业状况白皮书》）



其他行业难以接受的工作制度，为什么会成为医疗领域的理所当然？


当医学生从学校毕业之后、成为一名合格的医生之前，需要在医院环境下通过体验式学习的机会，发展其临床敏锐度，并在训练完成后有能力进行独立诊疗。


在以往的培训时长不受任何监管的日子，住院医师们历经旷日持久的、渗透性的学习过程，从而产生称职和自信的医生。 

一方面，住院医师对于一些急性病症的演变，必须通过工作中对该病患长时间地、不断地观察而得出；另一方面，当一位住院医师持续照看一位病患的时候，TA 除了能深刻掌握病人的病史和病程发展之外，还能与病人之间形成纽带，树立身为医者的使命感。


不可逃避的是，长时间工作引起的疲劳和睡眠剥夺为医生的个人健康和安全以及为患者提供的诊疗质量带来了巨大的风险隐患。


即使在美国现有的住院医师培训体制下，据不完全统计，2012～2018 年间美国自杀的住院医师人数依然高达 1200 人以上，平均每 2 天就有一名住院医师自杀。


在中国，自从 2015 年在全国范围内启动新的住培计划以来，网络上关于年轻医师自杀或过劳猝死的消息也层出不穷。


但是，没有人关心他们到底实际工作了多少小时，也没有人关心在他们疲惫的身影之下，每天都在忙些什么，更没有人过问，他们在过劳的高压中逐渐濒临土崩瓦解的心理防线。


中国医生过劳之殇：写在同行猝死之后
2016 年，接近 30% 的受访医生表示自己常常感到抑郁（数据来源：医米调研）


既然这样的工作制度在大多数其他行业是不可接受的，那么，为什么到了医疗领域这一切就变得理所当然了呢？


牵一发而动全身，住院医师培训制度的改变，确实会对住院医师福祉、医学教育体制、临床教学人员、患者安全乃至医疗卫生系统产生不同层面的影响。


然而，既然医学在许多人的观念中，依然属于「利他主义」的职业类型，我们理应为医生们提供一个人道主义的培养学习环境，听见一线医生们的心声。


事实上，我在本文中重点讨论的培训制度设置，也只是我国医生福祉与权益保障的冰山一角。

如何关注优化诊疗结果和保护医生，并平衡两者之间潜在的竞争需求和互相依存关系，是建立医生工作和培养制度的核心原则。


比起报道医生时，千篇一律的歌颂事迹或稍纵即逝的痛惜情绪，我们更需要看到实打实的关注与改变。就像 Libby 事件之后，给全球的医生培训体系与劳动保障制度带来的那场革新。（责任编辑：刘昱）



更多相关内容

中国医生过劳之殇：写在同行猝死之后


欢迎向投稿！


好文不怕贵，舍得给稿费


投稿邮箱：tougao@dxy.cn
后台回复「投稿」即可查看投稿规则
中国医生过劳之殇：写在同行猝死之后

或点击菜单栏「投稿」查看投稿规则
中国医生过劳之殇：写在同行猝死之后


中国医生过劳之殇：写在同行猝死之后

题图来源：图虫创意

参考文献（向下滑动）

1.Causes of Death of Residents in ACGME-Accredited Programs 2000 Through 2014: Implications for the Learning Environment Nicholas A. Yaghmour, Timothy P. Brigham, Thomas Richter, Rebecca S. Miller, Ingrid Philibert, DeWitt C. Baldwin, Jr, Thomas J. Nasca Acad Med. 2017 Jul; 92(7): 976–983. 

2.Philibert I, Friedman P, Williams WT, et al. New requirements for resident duty hours. JAMA. 2002;288(9):1112–1114.

3.Asch DA1, Parker RM. The Libby Zion case. One step forward or two steps backward? N Engl J Med. 1988 Mar 24;318(12):771-5.

4.UK Department of Health: What is the European Working Time Directive? 2009 [http://webarchive.nationalarchives.gov.uk/+/www.dh.gov.uk/en/ Managingyourorganisation/Workforce/Workforceplanninganddevelopment/ Europeanworkingtimedirective/DH_077304].

5.Temple J: Resident duty hours around the globe: where are we now? BMC Medical Education 2014, 14(Suppl 1):S8.

6.https://hanrei.saiban.in/d/18776

7.Lambert TW, Smith F, Goldacre MJ. The impact of the European Working Time Directive 10 years on: views of the UK medical graduates of 2002 surveyed in 2013-2014. JRSM Open. 2016;7(3).

8.https://www.idealmedicalcare.org/1103-doctor-suicides-13-reasons-why/

9.崔永 王天佑. 从美国住院医生培训看中国住院医师规范化培训的挑战和方向. Zhongguo Fei Ai Za Zhi. 2016 Jun 20; 19(6): 321–327. 

You must be logged in to post a comment.