神经科临床工作中查体是必须掌握的基本功，我们每天都在查体，也在看别人查体或带教实习生查体，但你是否知道我们每天在做的查体也可能存在一些小错误。
对于视物不清的患者，粗查视野时，不仅要查上、下、鼻、颞（左右） 4 个方向；还要查左上、左下、右上、右下共 8 个方向。曾经有颞叶梗塞病人，有同向象限盲，四向法无异常，八向法见异常，后由视野计证实。
有的书上讲左右侧视牵引斜角不应超过 70°，如果过度牵引，正常人的眼球也可出现持续时间短暂的所谓终末眼震（疲劳眼震），有的医生会将此作为病理性的。
国内某著名查体教学片强调检查辐辏反射时手缓慢从远处移向近处，调节反射时快速移动。其实这并不正确。
查了几本资料发现都强调让患者先注视远处，然后直接注视鼻根前方的近处，有的书上讲远处举例为远方的墙，应该至少有几米的样子，近处的距离不同的书不太一样。
有的说 5-10 cm，有的说 6-12 英寸（约 15-30 cm)，还有的说 22 cm。(资料为neurologic examination 和 how to examine the nervous system）。
双眼向一侧外上方注视，检查者以细棉条自外侧轻触另一眼的角膜部位，临床工作中常发现总会触及患者白色巩膜部位。
关于角膜反射的检查，神经病学老前辈黄克维教授在《临床神经病理》一书曾有论述，他认为中国人眼睛小，其实做角膜反射时很容易碰到睫毛，他推荐可用吹气法，但在现在医疗环境下，看来很难实施，因为可能把唾液吹入病人眼中。
关于角膜反射，补充一点建议：检查时，一手置于患者眼外上方（颞侧）晃动手指（目的：使患者上睑上提，增大眼裂；同时分散患者注意力，使其不注意棉签）。
另一手持棉签（前端棉花拉长拉细）自受试眼鼻侧迅速划过角膜（注意避免接触睫毛或巩膜）。这样做的目的主要是避免患者因看到棉签接近而反射性（保护性）闭眼——这就不是角膜反射通路了。
检查患者听力时，伸出一只手到一只耳朵旁，搓动手指头发出声音并问：有没有听到？ 可能病人没听到也说听到了。
正确的做法：面向病人，双手同时伸出放到双耳旁，搓动其中一只手的手指发出声音，问病人，有没有听到？如有，问其声音在哪一边？
查胸锁乳突肌时，检查者施加对抗力的位置，有时我们会顺手把自己的手放在患者的下颌骨上对抗，看到一本查体书强调不应该这样做，因为这样有可能会损伤颞下颌关节，尤其有的患者颞下颌关节已经有问题，正确的做法是手放在颧骨上施力。
一定要明确患者感知的确实是痛觉，有的医生检查的时候问患者：“知道吗？”或者“扎你了吗？”，这样如果患者仅仅存在触觉也可能答对。一定要确认患者有没有感知到疼痛，并且不同的部位疼痛的程度是否一样。正确的方法，应该是问：什么感觉？
正确的做法应该是从两侧轻轻捏住患者的脚（手）趾（指），轻轻上下 5°左右，正常人一般会很敏感，如果不行再扩大角度。直接放在拇趾上面向下压有时可能会给患者额外的信息。有的书上甚至讲应该先查第四脚趾，因为它在皮层的对应区域最小，不太敏感，有助于筛查病变。
有的查体书上讲髌阵挛应该先向下推动数次（ 7 年制 8 年制临床诊断学），再维持适度的推力，有的人称踝阵挛也如此检查。
其实这样是误解了检查的本义。本质上髌阵挛和踝阵挛是刺激牵张感觉器产生的，因此一次推动然后维持足够，同样参见(neurologic examination和 how to examine the nervous system）。
查腹壁反射时，忘记让患者膝关节屈曲，以至腹壁未能完全松弛。此外，检查时划腹壁皮肤时，一定要由外向内，不能由内向外。后者可能牵动皮肤引起脐孔偏移，且与腹壁反射所致的脐孔偏移方向相同，混淆结果。
大家在查体中别忘了吸允反射，其同义词为唇反射、噘嘴反射，它的出现具有一定价值，提示在桥脑内面神经核以上水平存在双侧皮质延髓束病变，反射弧为三叉神经→桥脑→面神经。
通常可见于肌萎缩侧索硬化、弥漫性脑病和假性球麻痹等。可让患者轻张双唇，用扣诊锤轻轻叩击口角外侧，可引起双唇两侧快速的反射性收缩，此为阳性。
丁香园特邀神经内科主任张丽芳（长治医学院附属长治市人民医院神经内科），通过 19 节课，全面解析各层次神经系统的解剖、检查方法及临床意义，同时结合临床病例以及阳性体征，把神经体格检查讲通讲透！
嗅觉异常的定位
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课程标题 |
知识要点 |
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第一章．意识障碍及高级皮质功能检查 |
1.意识障碍程度评定方法2.认知功能障碍检查方法 |
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第二章．颅神经体格检查 |
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第一节 嗅神经体格检查 |
1.嗅神经的解剖结构；2.检查方法；3临床意义 |
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第二节 视神经体格检查（上篇、下篇） |
2.视神经的解剖结构；2.检查方法；3临床意义 |
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第三节 动眼神经、滑车神经、外展神经体格检查（上篇、下篇） |
1.动眼神经、滑车神经、外展神经的解剖要点；2.检查方法；3.临床意义 |
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第四节 三叉神经体格检查 |
1.三叉神经的解剖结构；2.检查方法；3.临床意义 |
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第五节 面神经体格检查 |
1.面神经的解剖结构；2.检查方法；3.临床意义 |
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第六节 蜗神经体格检查 |
1.蜗神经的解剖结构；2.检查方法；3.临床意义 |
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第七节 前庭神经体格检查 |
1.前庭神经的解剖结构；2.检查方法；3.临床意义 |
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第八节 舌咽神经、迷走神经体格检查 |
1.舌咽神经、迷走神经的解剖结构；2.检查方法；3.临床意义 |
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第九节 副神经、舌下神经体格检查 |
1.副神经、舌下神经的解剖结构；2.检查方法；3.临床意义 |
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第三章．运动系统体格检查 |
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第十节 运动系统解剖结构 |
1.上运动神经元；2下运动神经元；3锥体外系；4小脑 |
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第十一节 肌容积、肌力、肌张力的体格检查 |
1.检查方法；2临床意义 |
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第十二节 共济运动、步态、不自主运动的体格检查 |
1．检查方法；2临床意义 |
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第四章．感觉系统体格检查 |
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第十三节 感觉系统解剖结构 |
1.痛温觉传导通路；2触觉传导通路；3深感觉传导通路 |
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第十四节 浅感觉、深感觉、复合感觉的体格检查 |
1.检查方法；2.临床意义 |
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第十五节 反射、脑膜刺激征检查 |
1.浅反射、深反射、病理反射脑膜刺激征的检查方法；2临床意义 |
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第十六节 自主神经系统体格检查 |
1.解剖结构；2.检查方法；3临床意义 |
张丽芳，医学博士，教授，硕士生导师，长治医学院附属长治市人民医院神经内科主任，长治医学院精神卫生系主任。
从事神经病学临床、教学、科研工作24年。主要研究癫痫、神经肌肉疾病、睡眠障碍、脑血管疾病的诊治及预防。
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文章来源：神经时间
编辑：丁丁班主任
部分图片来源：shutterstock
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