每当大哥觉得兄弟们不给力的时候，就会把分散的权力又集中起来，亲自办大事，毕竟，办大事，计划还是比市场管用，在《药神》吹风，疫苗地震，毕姥爷辞职等等风波之后，带头大哥终于挥舞起十米的大砍刀来砍价了…
天下大势，分久必合，合久必分。
5 月 31 日，机构改革中需要重新挂牌的 25 个国家部委中最后一个揭牌部委——国家医疗保障局（简称国家医保局）终于揭开了面纱，并迎来首位掌门人——原财政部副部长胡静林。
此次改革给医保局赋予了极大的职能权限，组建完成后医保局成为一个真正意义上实现「三保合一」、三医联动、具有统筹决断权力的集权部门，并成为对药品采购、医疗服务评价和医保支付体系拥有最大话语权的决策方。
近日，市场传闻国家试点药品集中采购，首批将于 4 个直辖市：北京、上海、天津、重庆，以及广州、深圳、厦门、成都、西安、沈阳、大连等 7 个城市试点。本次带量采购产品均已通过一致性评价，降价中标预计可以获得 60%-70% 的市场，但要求激进的降价幅度。按照医药流通规模测算，预计占据全国约 30% 左右的药品销售规模，在大砍价的阴霾下，医药股跌得一泻千里…
相信，在未来很长一段时间内，医保局将成为国内医药界让人畏惧的存在，砍价就是他的使命，不服就是砍…
一、谁是敌人?
谁是我们的敌人，谁是我们的朋友，这个问题是革命的首要问题。
老大哥并不是想砍死各位同行，要的是降价。这会地主家也没余粮，需要兄弟们支持下工作，这刀砍是砍定的，关键是砍向哪个环节。
两票制是降不了价的，因为两票制并没有根本性的改变行业的利益链条。
随着两票制的落地，全行业正在浩浩荡荡的表外进表内，营收与销售费用双飞，今年药企的报表膨胀得很迅猛，此时更能还原行业的真实情况，为此，很不懂事的拉了一把 A 股全行业的数据（港股披露非标懒得弄了…），大家可以感受感受全行业的画风。
下图是：销售毛利率 vs 销售净利率，行业平均的毛利率都是比较高的，但是净利率分化相当严重… 那中间的差额究竟去哪了？
下图是：销售费用占比 vs 研发费用占比，普遍的研发费用占比在 10% 以下，但是销售费用分布方差比较大，原料药企业占比比较低，制剂的占比比较高，中药类普遍比化药类的高…
医药工业板块，其实毛利足够高，就算幅度比较大的降价，只要能相应的把销售费用压下来，其实是不影响损益表的，站在损益表的角度来看，降价并不是最关键的压力，关键的是销售费用能不能压下来，压得下来影响不大，压不下来就原地爆炸…
因此，这次的带量采购，其实面对的都是大量的过了专利期的仿制药，本来就应该是大路货的标品，只是之前国产不争气才导致了这种不输原研利润率的仿制药生态，现在老大哥大砍刀砍下来是正确的，不把仿制药砍下来，哪有额度给创新药啊… 不腾你的笼，腾谁的笼啊…
当前的局面从当年启动一致性评价就已经完全可以推测到，现在的剩下的问题就是，老大哥如何确保他承诺的带量能带得动，而不是忽悠… 由于过去画过太多的饼又没兑现，导致兄弟们有些观望，只要预期调整，让药企有确定的带量信心，这个药价会更加剧烈的下降，因为在当前的游戏规则下，是 0 和 1 的区别，不是多和少的区别…
因此，只要确保带量采购，且能解决销售费用的问题，药价是可以持续降下来的。
那问题来了，为什么行业的销售费用如此高？
二、处方权之争
在医药这个领域，其特殊性的信息壁垒决定了，购买者不是决策者… 就是因为这个信息差，这个决策者是不是勤勉尽职责的为购买者做决策就是最大的问题了，医生这个权力可以称之为处方权。
那问题又来了，医疗行业是在不停进步的，医生也需要不断的进步，学习新的疗法，做新的课题（PS：这就是公立医院最核心吸引医生的资源），所以每当有新的药出来，就必然有个药厂影响医生（处方权）的过程。
所以，这个药企销售人员影响处方权的过程才是真正的整个药物价格虚高的根源，药厂要卖药，必然要影响处方权，这个和做快消品去铺货一样的道理…
这个逻辑上是没有问题的，一如美国的要出来了要进指南，公关医生集团、行业协会一样，因为药厂和医生的信息不对称，必然有这么个教育的过程，这是必然环节，只是不同的制度设计导致了系统的运行成本高低的问题而已…
所以，现行制度的 bug 在于，处方权下放到院长、科室主任、医生各个环节，影响决策权越大自然利益分配越大，这个这么大的自由裁量权在于：
1）我们有神奇的中药系统
2）化药系统不成器，都是非标，非标就有选择的余地了对吧…
在这个销售过程中，执行销售的队伍有两大类：
1）大药厂自己养的全国性的销售团队；
2）全国性的多层次的代理网络
前者很好理解，后者就有意思了，你说地方上怎样的人物能影响到关键医院的决策权咧？那自然就是地方上有对口关系的猛人了。
在处方权权力架构不变的情况下，流通领域怎么变都没办法实质性的降低系统的销售成本，只是呈现形式变了而已。
要真正的控费，就必须回收处方权，中药这是国粹，咱就不好评论了… 化药系统嘛，一致性评审后，就没有原研药和仿制药的区别了，能过的理论上都是一致的，那就是标品了，问题来了，标品凭什么要开贵的？都往通用化学名开，别搞啥品牌名，某种程度上是回收了医生的自由裁量权。
要完成老大哥多快好省完成医疗保障的需求，医生的处方权必然是持续的回收，回收得越彻底，控费最有效。
可以预见，最终将大量的普通病症变成标准化的服务，只有标品才有可能多快好省，问题是，如何标准化？
三、万法归一
一直以来，国内基本药物制度、基本医保制度「双目录」同时存在。
所谓基本药物，是世界卫生组织于 1977 年提出的概念，是指适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。
2009 年，原卫生部等六部委联合发布《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，曾经做出规定：「基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物。」
我国最初基本药物制度除了目录外还有四个特点：一是零差率销售，二是双信封采购，三是基层机构必备，四是报销比例明显高于其它药物。
然而，现在看上述特点已经逐步消失，基本药物的特征已经不明显。
首先现在几乎所有药物均实行零加成，其次随着低价药政策的实施，双信封采购也不再全部实施，再次因分级诊疗需要基层全部使用基本药物的规定也被突破，最后报销比例无明显差异。目前药品的定价、采购、报销相关职能均在国家医保局。
基药目录在定位日渐模糊的时候，突然又回到了聚光灯下。
8 月底，国务院常务会议宣布，完善国家基本药物制度，有利于满足群众基本用药需求。随之，国家基本药物目录时隔 6 年再度扩容，由原来的 520 种增加到 685 种，在覆盖主要临床主要病种的基础上，重点聚焦癌症、儿童、慢性病等病种，新增品种包括了抗肿瘤用药 12 种、临床急需儿童用药 22 种，以及世界卫生组织推荐的全球首个也是国内唯一一个全口服、泛基因型、单一片剂的丙肝治疗新药。
从国家卫生健康委员会药政司向专家小范围征求意见，到国务院常务会议原则审议通过了《关于完善国家基本药物制度的意见》，只用了 1 个月 10 天。
2009 年、2012 年两版基本药物目录制定，均在基本医保目录内部遴选品种。2018 年新版基本药物目录，则选择了「先进基药，后进医保」的实施路径。
本轮基本药物目录调整和上两轮调整的思路，有很大不同。
一是基本药物不只保障基本医疗需求，更偏向于日益大众化的疾病，而且临床路径中有迫切需求，因此并不排斥专利药，范围较以往更大，比如：丙肝新药、靶向制剂。
二是基本药物更多是基层医疗机构配备使用，现在转变为「临床基本用药」，任何医疗机构都应该优先选用。
但曾经「全部纳入」基本医保目录已调整为「优先纳入医保目录范围或调整甲乙分类」，这也就让「基药定品种，医保定价格」的可能性下降了。
但是，如果放在一个更大的视角来看这次突然的基药目录调整，可以大胆的脑补一下政策路径，无处不在的「双轨制」一直是老大哥心中痛，不管「三保合一」最终能否落地，但是主观上老大哥是有实现「共产主义」的愿景的，因此，随着经济的发展，产业的成长以及购买力的提升，基药已经可以从原来的基层用药需求转变成大众的基本用药需求，可以在新时代下赋予新的内涵。
随着基药的扩容，未来如果基于基药目录制定临床路径，监控处方强行推广，基药目录确保可及性，临床路径确保规范性，在牺牲一定的边际优化的条件下，最低成本的实现了基本的质量服务，在大量中小病症上，医生的处方权被最大限度的回收。
至于要更好，更人性化，更定制化的医疗服务，出门转左，自费欢迎您。
9 月 19 日，国务院办公厅印发《关于完善国家基本药物制度的意见》。文件的精神依然是：强化基本药物「突出基本、防治必需、保障供应、优先使用、保证质量、降低负担」的功能定位，全面带动药品供应保障体系建设，着力保障药品安全有效、价格合理、供应充分，缓解「看病贵」问题。
打头阵的依然是「基本」，看来，医生们能自由处方的日子越来越少了～
管住处方权，就管住药了，牺牲一点治疗质量，总体效率就大幅提高了…
结语
基于政策的走势的判断，未来对医药工业板块的评价体系可以调整为：
创新看疗效，仿制看「党性」。
药物终归还是以治疗为导向的，创新药有确切临床疗效的，谁都拿你没找，医保硬着头皮也得报，即使退一万步自费也依然会有市场，传统的大销售依然成立。
仿制药就要放弃幻想，未来必然会回归到普通的工业产品的平均利润，看这架势终局可能与原料药类似，只要是有临床疗效的，生产企业生产出来，销售问题国家用强力的行政之手给你解决，最大限度的干掉销售费用，和原料药销售模式类似，直接面对大客户，这时候越有「党性」，越彻底拥护老大哥政策导向的企业，就能获得更大的份额，每个大品种，都是修罗场…
讲道理，过了一致性评价，都成标品了，还想有超额收益，那就是不懂事…
本文为转载文章，作者为啊咪老师，原标题为《从带量采购到基药目录，自由处方的日子还有多久？》， Insight 已获得作者授权。
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