吴一龙教授专访
近日，广东省人民医院开设肺癌免疫治疗门诊，致力于肺癌免疫治疗的规范化管理，就患者关心的问题，对吴一龙教授进行了专访。
肺癌免疫治疗规范化“刻不容缓”
肺癌的发病率和死亡率在我国居所有癌症之首。对于EGFR和ALK基因突变阴性的肺癌患者，长期以来缺乏良好的治疗手段。2018年，纳武利尤单抗的上市开启了国内肿瘤免疫治疗的新时代，为晚期非小细胞肺癌患者带来了重获新生的希望。
图: 肿瘤免疫治疗的分类
目前国际上已经获批上市了8个PD-1或PD-L1抑制剂，国内获批上市了4个PD-1药物。长久以来，我们认为这些药物是差不多的，而免疫治疗可适用多种肿瘤，因此适应症的套用情况并不少见。
吴一龙教授在本次专访中再三强调：
这些免疫检查点抑制剂并不是等同的，很多临床试验数据证明了这一点，因此从原义上讲，PD-1抑制剂的适应证很广，但是临床实际应用一定要根据每一个药物的获批适应证来使用。
为了规范新型抗肿瘤药物临床应用，提高肿瘤合理用药水平，2018年9月，由国家卫生健康委合理用药专家委员会抗肿瘤药物专业组组长、广东省人民医院吴一龙教授担任主编的《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则》（2018年版）正式发布。由于肿瘤免疫治疗的发展非常快，因此该指南正在修订，预计2019年版的指导原则也将很快发布。从去年9月到今年6月的工作重点是向医生宣讲和教育，今年下半年则将派专家去各地监察执行情况。
吴一龙教授形象地将肿瘤治疗分为三步。
1） 第一是先要有药，也就是先生产出药物，同时证明药物在临床的有效性。
比如纳武利尤单抗注射液在国内获批用于非小细胞肺癌的二线治疗，在一线化疗失败或不可耐受的情况下，EGFR/ALK阴性的非小细胞肺癌患者，无需检测PD-L1表达，均可接受纳武利尤单抗注射液治疗，这就解决了有药可用的问题。另外大家也支持要求药厂增加药物的适应证，比如国外有研究纳武利尤单抗一次注射480mg，4周使用一次，与原来获批的240mg，2周注射一次疗效一致，这会大大增加了患者的便利性，当然中国人是否合适此用法还需临床研究验证。
2）第二是免疫治疗创新药物的可及性，药物要用得起。
去年我国专门成立了医疗保障局，今年很多药物也启动了患者援助项目，大幅提高了药物的可及性。
3）第三是用得好，也就是正确用药。
免疫检查点抑制剂从第一个药物上市至今仅七八年，由于肿瘤免疫治疗作用机制不同于靶向治疗和传统化疗，超出了以前的治疗经验，上市后在更广泛的人群中监控疗效和副作用情况是很必要的。而非专业人士的理解更可能存在偏差，比如larotrectinib为针对NTRK突变的靶向抗肿瘤药物，很多实体肿瘤存在NTRK基因突变可以用这个药，但是这个基因突变频率仅占1%，有患者花费60万美元买了这个药物反而用不了。因此正确、规范用药十分重要。
发布《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则》的目就是让患者更好地用药，告诉大家哪个治疗路径是最快、最直接和最好的。
一个值得大家注意的细节是：
在《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则》中，患者盲试药物被彻底否定了，也就是以后临床医生不能再给患者做盲试药物的推荐。其主要的原因是在没有临床依据的情况下，盲试药物往往得到的只有副作用，甚至可能危及生命。
在国内获批上市的肿瘤治疗药数量多了，药物降价加上慈善援助等政策，这些都是好事情。但是如果不遵循药物临床应用指南原则规范用药，患者所受到的风险仍然大于获益。
肺癌免疫治疗门诊，领航灯在这里亮起
广东省人民医院每周四将在惠福分院开设肺癌免疫治疗门诊。
省医的免疫治疗门诊由高年资（副高以上）医生首诊，首先判断患者是否可以使用免疫治疗，确定后再进行治疗。问及开设肺癌免疫治疗门诊的初衷，以及免疫治疗门诊预期带给患者的作用，吴一龙教授和我们分享了以下几点。
1）免疫检查点抑制剂从问世至今的时间很短，药物的作用机制原则上可以用于十分广泛的癌症，然而相比于临床试验的少数群体，真实世界的应用情况还不是很清楚。
2）针对肿瘤免疫治疗在临床应用上的副作用，医生了解得还不够，比如免疫性肌炎，这在以往临床实践中是非常少见的。
3）通过肿瘤免疫治疗门诊，可以避免很多药物的滥用，现在很多患者将肿瘤免疫治疗作为最后的手段，其实这个时候效果是比较差的。
4）肿瘤免疫治疗一旦起效，患者就可能获得长期生存的机会，我们可以通过肺癌免疫治疗门诊针对患者进行长期随访和跟踪，以了解出现的问题并采取对应的措施，总结规律来进一步指导临床工作。
肺癌免疫治疗门诊提供规范化的诊断、输注、随访等服务，为患者带来更多的临床获益及体验。
吴一龙教授认为，肺癌免疫治疗门诊是一个关于免疫治疗经验相对集中的地方，比如如何处理并发症，药物在临床应用的真实情况是什么？在广东省人民医院肺癌免疫治疗门诊开设后，计划经过三个月到半年的摸索、总结临床经验与思路之后在其他地方进行推广，使更广泛的患者获益。
吴一龙教授建议，患者的首次治疗非常关键，建议首次准备接受免疫治疗的患者来肺癌免疫治疗门诊。
张弛有度，只为患者更好获益
在现场与其他媒体就大家关心的问题请教了吴一龙教授。
下面是一些大家最为关切的干货信息。
问：国际上的药物获批速度很快，有些药物的适应证在国内暂未获批，这个情况下怎么办？
吴一龙教授：目前对于国际获批而国内药物虽已上市但没有某一方面适应证的，在经医院备案的前提下，副主任医师以上的医师有权让患者“限制使用”。比如某些药物在国际上已经批准了其他适应症，但这些适应证在中国还没有获批，这个时候医院副高以上医生经过医院备案之后可以开具处方，针对中国的特殊情况照顾到患者的需求。不仅对患者来说开启了希望之门，对医生而言也起到了保护作用。
问：肿瘤免疫治疗什么时候用好？需要做什么检测吗？
吴一龙教授：免疫治疗越早用越好，那个时候身体的免疫系统也更强，年轻的患者比年龄大的患者效果要好。一旦起效则时间很长，使用的时候还需要注意假性进展的情况。纳武利尤单抗获批用于肺癌的治疗，在二线使用的时候需要做EGFR和ALK的基因检测，如果是这两个基因突变则使用靶向药物治疗，这两个基因突变使用靶向药物的治疗效果也是很好的，5年生存率达到了20%。
而一旦非小细细胞肺癌患者排除了EGFR和ALK的基因突变，则可以直接在二线使用纳武利尤单抗进行治疗，无需做PD-L1检测，因为不管PD-L1表达阴性还是阳性，患者二线使用纳武利尤单抗的生存获益都比化疗要好。那么做PD-L1检测的意义就不大了。做检测的意义是筛选出来疗效不好的人，比如基因突变阴性的患者使用靶向药物的有效率是很低的，疗效远不如化疗，所以我们才有必要做基因检测筛选靶向治疗无效的患者。
问：为何同样是鳞癌患者，中国的临床数据要比国外的效果要好？
吴一龙教授：对于这个问题，我们分析的结论是中国的鳞癌患者多数有抽烟的习惯，由于抽烟导致基因突变多，免疫治疗的效果就好一些，不过也不能排除其他的可能性。如果一个鳞癌患者是重度吸烟的情况下，我们建议做基因检测。中国非吸烟的鳞癌患者，EGFR基因突变的频率在20%左右，这非常高了。抽烟的肺鳞癌患者EGFR基因突变频率在7%，所以非小细胞肺癌在进行免疫治疗前一定要做这两个基因的检测，而且肿瘤治疗不是说一两周就变化特别大，患者做基因检测的时间还是有的。
问：免疫治疗药物进入医保了吗？
吴一龙教授：免疫治疗药物目前尚未纳入医保。在此之前，需要靠多方协力提高药物的可及性，中国癌症基金会在3月就启动了欧狄沃患者援助项目，减轻患者在治疗时的经济负担。
问：对于BRAF、RET这些罕见突变？二线以后可以使用免疫治疗药物吗？
吴一龙教授：还不太清楚，疾病最后阶段什么都可以尝试，但是期望值要降到很低很低。关键问题不是说不鼓励大家尝试，而是告诉大家这个时候要把期望值降低。对于这些患者我们鼓励去参加临床试验。
问：您对肿瘤免疫治疗的现状和未来的看法是？
吴一龙教授：如同靶向治疗，我感觉肿瘤免疫治疗的5年生存率也会很好，很多患者会因此而获益。我们一般提倡年轻的患者及早使用免疫治疗，而且越是早用效果越好。国际上纳武利尤单抗治疗晚期非小细胞肺癌的五年生存率是16%，而过去这样人群的五年生存率不足1%，这是非常大的进步。我们也在持续跟踪中国患者的生存数据。
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