医药云端工作室：挖掘趋势中的价值
文：懒道人
随着这一轮医改的不断深入推进，相信不单是药企，甚至是各家医院（无论大小）都感受到了压力。
医改的初衷非常明确，就是为了更加合理有序地利用医保基金，在监管中引入市场经济手段，抑制医疗开支过快增长，防止医保基金浪费。所以这样以“节用”为指导下的医改推进，势必对于主要盈利构架在医保人群上的公立医院来说造成压制。
在临床常见病种中，慢性病的时间迁延、并发症治疗导致费用剧增，随着我国人口老龄化的到来，慢性病对于医保基金的使用占比也会越来越高。因此，在医改的总体设计中，对医疗支出占据较大比重的慢性病方面也就着重监管。
在最常见的慢性病中，特别是以糖尿病为代表更是使用医保基金的重要病种。因为糖尿病天然具有患病人数众多、药物管理困难（随着病程进展药物会逐步失效）、并发症众多且花费昂贵。
在目前的医疗体制下，糖尿病的业务分科归属内分泌科，由于这些年患病人数逐年递增导致业务量增长，因此在过去二十年来，公立医院乃至整个社会非公立医疗机构中的内分泌科呈现大跃进发展趋势。
但是，随着医改的逐步推进，其中一个重要的指导思想——“强基层”却对于经历了20年“超发”的内分泌科（特别是核心城市大医院的内分泌科）而言是当头一棒。
无论如何修改美化统计报表，实际工作中大医院内分泌科糖尿病的业务量在悄然下降是不争事实。这也是现今各大医院内分泌科主任们最为头痛的问题。
过去基于未来增长预期而配置的庞大专业队伍何去何从？
过去几十年一贯躺在糖尿病上吃饭的简单业务模式如何转变？
过去一直以来从未真正管理好血糖的现实一旦遭遇未来以效果付费又当如何？
种种焦虑问题一齐涌上心头，难啊！
我们可以看到最近3年来，各大医院内分泌科也在悄悄改变着。
有些着力医联体医共体建设，有些力推标准化代谢单元，有些尝试多元化发展，有的也在力推全院血糖管理等等。
但是真实效果如何呢？从目前的执行情况来看，医联体医共体往往沦为大医院“吸粉”工具，实际操作过程中因为没有根本解决医联体内各单位之间的利益分配问题，因此常常是流于形式而已。
标准化代谢单元设置初衷很好，但实际上一方面会遭遇类似医联体这样虚与委蛇的状况，另一方面从糖尿病的本质而言其实是一种生活方式认知病。
一旦病人建立起正确的认知也就不再需要专业机构的医疗服务，其最多的医疗需求基本就是简单复购药品。
而那些无法建立正确认知的病人是无论采用何种方法都不能改变其观念的，因此也就会导致一开始试图通过标准化代谢管理单元来提升管理达标率的想法流产。
内分泌科由于过去20年的“糖饭”吃的太舒适了，基本都是依赖于用药的内科治疗，而现在药物早已取消加成并且越来越受到严格监管，现在想着的多元化发展——如痛风、肥胖、脂肪肝、多囊卵巢综合征等“与糖相关疾病”也无一不是药物治疗的理念。
至于全院血糖管理，虽然有医政管理考核方面的指标推动，但实质上管理部门对于该项目的重视程度远不如院感管控，毕竟血糖管理不佳对于医院盈利的损害并不如院感爆发一般凸显，而且全院血糖管理的绩效分配还有赖于院部领导以及周边相关科室的配合，如何在医院内部达成这方面的认识统一并进行有效的科室间利益分配这将是将来需要深入磨合的问题了。
这样看来，内分泌科真的要没饭吃了么？答案虽然显然是否定的，但是实际上至少在未来的5年内，公立医院内分泌科的日子将是非常痛苦的。
一方面自身盈利能力的不足，随着医改后药品加成检查费用的打压和严禁开单提成等措施的推进，内分泌科病人客单价之低将不断在探底；
另一方面非公医疗机构乃至很多非医疗机构对于糖尿病人的分流也是不容小觑，随着病人年龄的迭代，对于服务的需求日益增长，公立医院一时难以改变的服务短板也会悄悄将病人往外推。
那么未来内分泌科会如何变化呢？在笔者看来，如果目前公立医院管理体系和医疗格局没有太大变化的情况下，大医院内分泌科不外乎会有两种发展变化方向：
一是“化整为零”，深入医联体和医院各个临床科室，由于糖尿病依然会在将来占内分泌科的主要诊治病种，而关于糖尿病诊治（基本的血糖血压血脂等指标的管控）其实并不需要时下大医院流行的MDT模式，单兵作战就完全足以应付了，所以拆分科室人员、派遣相应人员深入医联体的下属单位和医院其余临床科室进行日常门诊查房会是常态，不过这需要科室和医院层面进行对接，特别是做好相应劳务报酬的分配工作。
二是“内科外科化”，由于药品对于医院不会盈利，而且未来很可能剥离医院门诊药房，所以传统开药为主的内科业务实际已经崩塌，争取利用医改的契机转变业务模式，从甲状腺、减肥、足病等病种的微创介入治疗入手，开始外科化转型，这需要科主任和全科人员统一认识，短期内虽然会消耗成本，但长期来看是盈利的而且对于内分泌科未来发展是极其有利的（为何有利参照心内科就足以知道了）。
现实是痛苦而残酷的，熬下去、活下来才是未来。
