一直以来，黄体酮保胎到底有没有用？都是临床上非常有争议的一个话题。
目前国内对于黄体酮的应用，更多是凭经验，甚至「凭感觉」。
尽管没有强有力的大样本数据循证支持，补充黄体酮的「传统保胎法」依然在临床上应用广泛……
近日，我们终于等来了对「黄体酮保胎」，这一争议性治疗方法强有力的证据支持！
来自英国伯明翰大学的 Arri Coomarasamy 博士，针对自然流产中黄体酮的应用，进行了一项多中心、随机、双盲及安慰剂对照的试验。这也是有史以来关于黄体酮是否有效的最大规模的临床试验。
这项研究成果发表在 5 月 9 日的 NEJM《新英格兰医学杂志》上。
图片来源：NEJM 官网
这项研究是怎么做的？
试验的志愿者来自英国 48 家医院的接受治疗的 4153 名志愿者孕妇，平均年龄 31 岁，在妊娠 16 周内发生过阴道出血。
孕早期的阴道流血认为和流产相关。
这些志愿者被随机分配到两组，其中一组 2079 名孕妇接受含有 400 mg 黄体酮阴道栓剂；另一组 2074 名妇女匹配安慰剂的阴道栓剂。
在 34 周后，研究人员对比了两组中正常产下胎儿的数量，以判断黄体酮治疗是否有效。
研究结果
34 周后，研究结果显示：
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在没有流产史的产妇中：黄体酮组有 74％ 产下正常胎儿；安慰剂组中有 75％ 产下正常胎儿；
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有一次或两次先前流产的亚组活产胎发生率：黄体酮组 76％；安慰剂组72％；
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≥3次流产史的亚组中活产胎的发生率：黄体酮组 72％；安慰剂组 57％。
对于文章的结论，让我们一起来总结下：
1. 对于早期阴道出血，而无流产史、或仅有一两次流产史的女性，补充黄体酮不会改善妊娠结局；
2. 而对于「复发性流产」（流产次数 ≥ 3 次）的女性，补充黄体酮才有收益。
补充黄体酮，国内共识怎么说？
回顾一下我国 2015 年由中华医学会发布的《黄体支持与孕激素补充共识》：
虽然提到国际上对于「先兆流产时是否需要补充孕激素」是有争议的，共识整体还是倾向于「可以用」。
在黄体支持的适应证中，就明确标出了先兆流产这一诊断：
「对于 B 超提示宫内妊娠患者，出现下腹痛、阴道流血或宫腔积血等先兆流产的典型临床表现，符合应用黄体支持的指征。」
而对于对于不明原因的复发性流产患者（连续 ≥ 2 次的自然流产，根据当时共识而定），共识认为排卵后 3 天开始至孕 10 周应用孕激素补充，而无论其是否发生了阴道流血。
应对先兆流产，你是哪一派？
尽管国内外陆续出台了黄体支持及孕激素补充相关的指南及共识，但据笔者了解，目前临床对于先兆流产患者的保胎治疗现状基本分为 3 种：
1 监测外周血值
自发现停经或早孕试纸提示早孕起，定期查血 HCG 翻倍情况，孕酮及雌二醇。
一旦发现孕酮值低，无论是否合并临床症状，均给与黄体支持，并根据血值调整孕酮用量。
经验总结：虽然根据循证研究，没有流产史的患者，应用黄体酮补充治疗可能无意义。
2 不查孕酮
既往有自然流产史、多囊卵巢综合征史或通过诱导排卵指导同房治疗的患者，均在排卵后给予黄体支持；
不合并上述情况及无临床症状者，并不常规监测孕酮的血值。
3 顺其自然派
部分专家认为孕酮值低是胚胎发育不良的表现，是一种结果，而并非是先兆流产的原因。
因此主张顺其自然，顺应自然选择（若流血量接近或超过月经量可对症治疗）。
他们认为即使行保胎治疗，随着孕周的增长，相当一部分会因为胎儿畸形、胎盘发育异常等原因发生晚期流产甚至需行引产。
经验分享：虽然大部分的孕酮值低是胚胎发育不良的一个表现，但也不能排除少部分黄体功能不全的孕妇。
由于孕酮低下去导致了子宫敏感性增高，免疫抑制减弱。对于这部分人群，补充孕激素还是很需要的。
研究意义
这项研究最大的意义，就是对目前是否在易流产人群中使用黄体酮，提供了有力的证据。
研究证明对于流产次数小于一次的孕产妇来说，于孕早期给予黄体酮治疗并不能显著提高活产婴儿率（无需使用）。只有对于至少流产 3 次的女性，可能在孕早期受益于黄体酮治疗。
这一发现，会给成千上万习惯性流产孕妇，提供更明确的治疗方案。
本文首发：妇产时间
编辑：张秦溪、黄石
题图来源：站酷海洛
参考文献：
1. Progesterone for Threatened Abortion
2. Coomarasamy, Arri, et al. “A Randomized Trial of Progesterone in Women with Bleeding in Early Pregnancy.” New England Journal of Medicine 380.19 (2019): 1815-1824.