当地时间 7 月 31 日，加拿大史上最恶劣、目前唯一一例已知的医疗人员蓄意连环杀人案「Wettlaufer 案」公布听证报告。
案件主角 Elizabeth Wettlaufer 是一名注册执业护士，曾在多家养老中心工作。2007～2014 年期间，她曾利用护士职务之便，共蓄意谋杀 14 名老人，其中 6 人死亡，8 人杀人未遂。
更让人毛骨悚然的是，根据听证报告，如果不是因为她在 2016 年选择主动自首，这起连环杀人案甚至根本不会被任何个人或机构发现，并将其绳之以法。
2007 年夏天， Silcox 老先生的孩子们正马不停蹄地四处搜集各类养老院的信息，以求为父亲找一个好去处，安享晚年。
老先生已到耄耋之年，是第二次世界大战的退伍军人，性格倔强敏锐。只是当时的他已经被脑卒中和阿尔兹海默症夺走大部分的思想，他的妻子也已经年迈，失去照护能力。
经过一番询问打听，他们找到了当地小有名气的养老院：Caressant care（悉心呵护）。这家机构已有 32 年的营业历史，号称能为 160 多位老年人提供安全可靠的长期照护服务，看起来相当靠谱。
然而同样在这一年夏天，这家养老院刚刚聘用了一名新护士 Wettlaufer。正是这样的巧合，把 Silcox 老先生带向了死亡之门。
住进这家养老院仅仅 2 个月后，Silcox 老先生成了 Wettlaufer 成功作案的开端——而这一开始，就是 9 年 14 人的连环惨案。
案件主角 Wettlaufer 出生于 1967 年，中学毕业后，她开始学习护理专业，并后续取得护士执照，成为注册护士。
白色箭头所示为案件主角 Elizabeth Wettlaufer（视频截图）
被这家养老院聘用后，Wettlaufer 获得了年薪 6 万美元（约合人民币 42 万元）的工资待遇，并很快开始担任夜班治疗工作。
据邻居回忆，对 Wettlaufer 的第一印象是「热爱工作、充满爱心、专业」。在养老院的管理人员看来，Wettlaufer 是一个「富有同情心、非常耐心的人，还很擅长与患者沟通」。
养老院患糖尿病的老人不少，都需要定期注射胰岛素，维持血糖稳定。Wettlaufer 在白天亮起微笑，到了夜班，就利用自己药物治疗的工作，通过注射过量胰岛素，开启连环谋杀。
2011 年底，继 Silcox 老先生后，又有 3 名居住在 Caressant Care 养老院的老人在深夜睡梦中「安然离世」。
随着事件发展，养老院里关于 Wettlaufer 的传闻越来越多。
自 2007 年 Wettlaufer 入职到 2014 年的 7 年时间里，这家养老院已经发生 11 例原因不明的死亡。随后，Wettlaufer 因「用药失误」被解雇。
离职后，Wettlaufer 很快转辗至另一家养老院：Meadow Park（草甸公园）开始新的工作。2014 年 8 月，Wettlaufer 在这家养老院夺走了最后一名受害者的生命。
Elizabeth Wettlaufer 就职的第二家养老机构 Meadow Park（视频截图）
直到 2016 年，她主动向多伦多成瘾和心理健康中心发出求助，自愿向警方以书面形式供认所有罪行，案件才真正曝光。
根据后续公开报告，她并非「出于怜悯患者而选择杀戮」，而是「出于自身对工作、责任和生活的愤怒不满，为了自己的满足与快感，无缘无故地杀人」。
2016 年 10 月，Wettlaufer 被判 8 项一级谋杀罪；2017 年 1 月，Wettlaufer被判 4 项谋杀未遂罪和 2 项严重殴打罪；2017 年 6 月，Wettlaufer 对所有指控认罪，在整个调查过程中，她看起来始终淡然平静。
更让人毛骨悚然的是，根据最终公开的听证报告，若非 2016 年 Wettlaufer 选择主动自首，这起连环杀人案甚至根本不会被任何个人或机构发现，并将其绳之以法。
Wettlaufer 的个人社交媒体页面截图，当时她已经出现心理问题（视频截图）
在幸存的受害者中，有位还能沟通的老人这样描述「过量胰岛素给身体和精神带来的巨大影响和精神恐惧」：她在疼痛中翻身、呻吟，觉得自己马上要死了。此次经历后，她每天晚上都害怕睡觉，害怕任何人靠近自己的床边。
加拿大正面临人口老龄化问题，社会对养老护理的需求量日益增长，这样的恶劣事件让人们感到出离愤怒。
他们将矛头直指整个医疗管理系统，厉声质问：为什么案件主角能够毫无顾忌地顺利杀人？为什么没有任何机制能够及时发现医疗人员的罪行？我们的卫生系统到底怎么了？我们的父母该如何安度晚年？
在公众的质疑下，2018 年 6 月，当地政府展开对 Wettlaufer 案的进一步调查。很快，各个环节的疏漏开始一一浮出水面。
最终公布的调查报告
在 Wettlaufer 因为「用药失误」被第一家养老院 Caressant Care 解雇前，她已经因为类似的错误被用人单位停职处理 4 次。
1995 年，她曾在当时就职的医疗机构偷走劳拉西泮并试图自杀未遂，所在单位根据当时的《规范卫生职业法》要求将其解雇，并将这一情况报告当地护士管理机构，但「并未引起管理者的重视」。
到 2014 年，Wettlaufer 被第一家养老院 Caressant Care 解雇后，养老院也将她出现的医疗错误报告上交给当地护士管理机构。
然而，当地机构依然没有采取任何措施限制 Wettlaufer 继续执业，而且后续用人单位无法查询到 Wettlaufer 此前被上报的执业相关问题。
值得注意的是，尽管第一家养老院确实提交了医疗错误报告，但他们也同时向 Wettlaufer 支付了一笔 2000 美元（约合人民币 14000 元）的赔偿金，并帮她写了一封推荐信。
在这份推荐信中，Wettlaufer 被描述为「一名模范员工，只是她选择离开公司寻求其他的机会」——要知道，此时她已经在这家养老院蓄意谋杀了 11 人。
2014 年 9 月，她从第二家养老院 Meadow Park 辞职，理由是「自己存在过量饮酒和毒品上瘾问题，需要接受治疗」。
然而，养老院的护理部门主管并没有将这一情况上报当地护士管理机构。「我当时唯一的担心是她会失去工作，没有任何事情表明她在这里的工作有任何问题，而且她也已经从这里辞职了。」
另一家纽约的养老院表示，尽管他们感觉 Wettlaufer 可能存在患者沟通问题，但她以往的用人单位都给出了很好的反馈，表示「愿意重新雇用 Wettlaufer」，所以他们也选择了继续雇佣她。
这样重重的人事管理失误，使得 Wettlaufer 尽管因为「用药失误」被数次停职，但她依然能够很快找到新的养老院继续工作，并继续产生「用药失误」，实施连环谋杀。
Wettlaufer 案行凶时间线（参考文献 8）
「养老院里没有非自然死亡」
医疗机构的人事管理并不是唯一的问题。
Wettlaufer 本人告诉律师，之所以选择过量注射胰岛素的手段多次作案，是因为她发现当地对胰岛素的使用与管理流程远不如毒麻药品严格。
根据调查，当地养老机构普遍将胰岛素笔和笔芯统一存放在药房。尽管药房可以上锁，但每一个有钥匙的医疗人员都可以根据需求自行取用胰岛素，而且几乎没有人负责追踪后续的具体药物使用情况。
「这类非毒麻药物用完后，包装都会被直接扔进医疗废物箱，随后被特定公司回收。」加拿大安全药物实践研究所项目主任 Julie Greenall 表示。
「只要它被丢进了医疗废物箱，没有什么人会来关注这具体是什么药、用了多少药。」
视频截图
Wettlaufer 案距离被侦破最近的一次，在 2014 年 3月。
根据证词，当时正处于 Wettlaufer 在第一家养老院 Caressant Care 工作期间，有一名 79 岁的老人去世。
老人的家人表示，尽管老人生前患有阿尔兹海默症，但他的身体情况一直不错，可以四处活动，很难相信他会突发血糖急剧下降而死亡。他们带着怀疑将老人送去外院就诊，外院医生建议家属申请法医进行尸检，明确老人死因。
然而，当地法医中心告诉她，只有突发或意外死亡的情况才需要进行尸检，而「养老院里没有非自然死亡」（No death in a nursing home is unexpected），因此放弃介入。
当地法医机构的回应暴露了社会对养老院死亡监测的偏见。
养老院里的老年人普遍年事已高，难免合并各种各样的慢性病，发生死亡也「属于常事」，很难引起重视。而且低血糖在老年群体中极为常见，非糖尿病患者也经常发生，因此，即使检测出老人死前存在低血糖，也很少引起怀疑。
此外，胰岛素注射过量后，患者并不一定立刻死亡，也可能要到数天后才会真正死亡，这样的「非突发死亡、安然离世」，让 Wettlaufer 的罪行难以被养老院的监护仪器察觉。
该省首席法医病理学家表示，「即使进行尸检，也很难区分体内的天然胰岛素和合成胰岛素，因此难以判断某人是否因胰岛素过量死亡。」
显然，无论是人事管理的失职、药物管理的疏漏、胰岛素致死的特殊性、对老人院死亡性质的偏见、法医职责的缺失……
在 Wettlaufer 进行连环杀害的近 10 年的时间里，她从未接受任何公开调查。重重漏洞叠加，最终形成奶酪效应，本该得以避免的悲剧却一再上演。
根据 2019 年最终审判结果，Wettlaufer 的注册护士执照被无限期正式撤销，永远无法从事护理相关工作。她被判处终身监禁，并在 25 年内不可假释。
此次事件后，参与案件审理的法官 Justice Campbell 表示，当地必须完善老人的长期照护系统，「根本问题得不到解决，类似事件还会再次发生」。
在最后公布的事件调查报告中，当地提出了一系列改进措施：药房增设摄像头和玻璃门，提高药物制剂储存、运输和管理的可见度；加强养老机构的用药审核与追踪；发挥药学专业人员作用，预防和减少药物事故，减少护士工作量。
养老院建立标准化药物治疗事故分析框架，将严重低血糖作为药物治疗事故；增加护士数量，减轻护士工作强度，降低药物治疗和管理难度；调查整理医疗中现有连环杀人手法；对死亡率升高的养老院进行数据分析……然而，当地护士管理机构的人事管理失职，却好像被份报告似有若无的忽略了。
一名受害者家属表示，他认可调查的结果，但他同时希望「所有那些没能及时阻止自己父亲死亡的人，被追究相关责任。」
悲痛的受害者家属（视频截图）
加拿大面临的社会养老增长需求、对医务人员施行谋杀的监测的忽视，或许存在这类的问题的，远远不止于加拿大社会。
但愿这一惨痛的教训，能换来一个更加完善的医疗监管系统。（责任编辑：刘昱）
题图来源：Youtube 视频截图
参考文献（向下滑动）：
1.https://en.wikipedia.org/wiki/Elizabeth_Wettlaufer
2.Youtube-The Unravelling of Nurse Elizabeth Wettlaufer-The Fifth Estate
3.Globalnews-Elizabeth Wettlaufer wouldn’t have been caught if she hadn’t confessed, inquiry says. Here’s why.
4.Globalnews-Wettlaufer murder confessions a boon to research, expert on serial killers tells public inquiry.
5.Globalnews-Wettlaufer was subject of complaints, allowed to go on working, inquiry hears
6.Globalnews-Coroner declined to perform autopsy on victim of Elizabeth Wettlaufer, inquiry hears
7.Globalnews-https://globalnews.ca/news/4284052/wettlaufer-positive-reference-checks/
8.Public Inquiry into the Safety and Security of Residents in the Long-Term Care Homes System.
