丁香病例 | 发病到死亡不到 3 小时，谁是背后「真凶」？

论坛的每周丁香病例又来了！

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男性，83 岁，因「突发头晕 1+ 小时」由外院救护车送来诊。既往有高血压病史，在我院长期服用「拜新同 30 mg Qd，伊泰青 150 mg Qd」，平素血压控制在 130/70 mmHg 左右。

患者于 1+ 小时前乘坐摩托车过程中突发头晕，伴有黑朦，渐进性加重，伴恶心及呕吐少量胃内容物，无咖啡样物，无明显腹痛、腹胀，无伴胸痛、心悸、胸闷、头痛、意识丧失、四肢抽搐及二便失禁，无伴发热。患者意识逐渐模糊，反应迟钝，家属遂呼 120，现场当时测血压60/40 mmHg，P 70 次/分，SPO2 98%。

予扩容补液并予泵入去甲肾上腺素 0.4 ug/kg/ml 维持，经处理后血压上升至 95/51 mmHg。考虑病情危重，转入我院。

来院体查：血压 86/44 mmHg，R 18 次/分，P 78 次/分，SPO2 90%,神志模糊，呼之能遵嘱，双侧瞳孔直径 2.5 mm，光反应灵敏，双肺呼吸音稍弱，无明显干湿啰音，心率 78 次/分，律齐，心音减弱。腹平软，无压痛，反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音可。四肢皮温可，未见明显肢体肿胀，病理征阴性。

辅助检查：血常规：白细胞 8.71*10^9 /L ，N% 90 %，HGB 124 g/L 、PLT 147*10^9/，hs-CRP 5.4 mg/L。血气分析：PH 7.50↑, 二氧化碳分压 4.35 kPa↓， 氧分压 9.43 kPa↓， 碱剩余 3.30 mmol/l↑，标准碳酸氢盐 23.40mmol/L，乳酸 2.3 mmol/L。生化+心酶：天门冬氨酸氨基转移酶 46 U/L↑， 肌酐 94 umol/L↑，尿素氮 10.7 mmol/L↑，碳酸氢根离子 22.6 mmol/l，钙 2.16 mmol/L，葡萄糖 6.60 mmol/L↑，钾离子 4.40 mmol/L，钠离子 143.0 mmol/L，氯离子 110.0 mmol/L↑，肌酸激酶 148 U/L，肌酸激酶同工酶 20 U/L，乳酸脱氢酶 235 U/L，肌钙蛋白-I 0.15 ng/ml↑，D-二聚体 3.85 mg/L。降钙素原 0.10 ng/ml。NT-pro BNP 216 pg/ml。

急诊头颅 CT：1、双侧基底节区及放射冠多发性腔隙性脑梗塞、缺血灶。2、双侧颈内动脉颅内段硬化。3、脑萎缩。心电图如下：

来院后继续予积极继续扩容，1 小时内补入 NS 1000ml，并加大泵入去甲肾上腺素至1 ug/kg/ml，患者意识仍模糊，血氧 92 %，血压76/44 mmhg，呼吸 26 次/，心率 110 次/分。复查：肌钙蛋白-I 0.66 ng/ml，肌酸激酶 150 U/L, 肌酸激酶同工酶 26 U/L,，D-二聚体 3.90 mg/L，复查心电图：

文中图片来源：作者提供

目前诊断是什么？下一步应该进一步检查什么？如何处理？你能判断出后续的死亡原因吗？