作者 l Nathan
编辑 l 细胞房间
在广大群众热火朝天的“我不是药神”的讨论声中，药价过高的大火从美国烧到了中国。看了无数篇关于政府，患者，医院，厂商，还有经销商之间博弈的报道，但是似乎还没有谈论国内药品定价的文章。在众说纷纭之际，2018年7月，澎湃发表了一篇题为《多家药企称江苏武进对药品‘二次定价‘，江苏省卫计委已调查》的文章。文章主要是讨论了药品在省市层面集中招标采购之后，地区政府组织了“二次谈判”。借此事，笔者想依据历年来政策变迁，来谈一谈药品定价和采购一事。
2010年，卫生部联合国务院，发改委等机构联合签发了《医疗机构药品集中采购工作规范》以及《药品集中采购监督管理办法》。《规范》明确提出了实行以政府主导、以省（区、市）为单位的医疗机构网上药品集中采购工作。医疗机构和药品生产经营企业购销药品必须通过各省（区、市）政府建立的非营利性药品集中采购平台开展采购。这个做法其实是可以理解的，政府希望能过通过以省（市）为单位进行药品集中采购，一部分是来遏制地方采购的灰色地带，一部分是希望能够以量议价。
可能确实也是效果比较好，所以我们看到，在2015年2月，国务院办公厅发布了《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》。进一步提出了，由省级药品采购机构公开招标采购，医院作为采购主体，按照中标价格采购药品。每种药品采购的剂型原则上不超过3种，每种剂型对应的规格原则上不超过2种。药品中标价也就由此更多得进入了人们的视野，也让药品招标成了各方的博弈之地。同时，《意见》还规定了药品生产企业是保障药品质量和供应的第一责任人。当有了问题，药厂需要站出来承担起它应付的责任。《意见》同时也提到了鼓励地方结合实际探索创新，进一步提高医院在药品采购中的参与度。这一点，也为后来的争论埋下了一个伏笔，但是同时我们也看到政府还是不希望在进行采购工作的时候脱离医院的实际。
在早年的价格体系里面，药厂在参考本身成本和企业利润空间之后，以一个出厂价（通常低于医院采购价或者说中标价）出货给专业的药品销售公司，通过一层层的销售公司最终将药品以中标价，或者更低的医药采购价卖给医院。而医院选择合适的中标药厂生产的药品，在采购价的基础上以不高于15%的加价率作价销售给病人，也就是一般谈到的零售价。这个不高于15%的加价率，也就是一直被人们所诟病的“以药养医”。2015年以前，为了管控药价，不得不提发改委手中的一张牌，最高零售价。为了调节某些药品的药价，发改委制定了最高零售价，各药厂需要在此基础上进行招标活动，限制了某些药品的价格虚高。
步入2015年，除了上文中提到的《采购工作的指导意见》，在6月的时候，发改委牵头发布了《推进药品价格改革的意见》。在这份《意见》中将药品的政府定价（包括发改委制定的最高零售价等）给取消了，将价格的决定权还给了市场。随着这个《意见》的出台，我们看到了一个药品价量齐升的新时代。希冀取代政府定价是医保的监管和控费。但是在《意见》中提到的“医保药品支付标准”，却是一直难产。所谓的医保药品支付标准是指参保人员在使用医院或零售药店提供的医保目录内药品时，医保基金和参保人员共同就某一药品向药品提供方结算费用的基准。
同一个月，卫计委带来了一个更加重磅的消息。在《国家卫生计生委关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》中，除了进一步要求省级药品集中采购以及医院使用的所有药品（不含中药饮片）都应在网上采购，《通知》还提出了许多对后来市场产生巨大影响的条例，例如：
（1）“医院药品采购预算一般不高于医院业务支出的25%-30%，并且要将药品支出纳入预算管理和年度考核，定期向社会公布。逐步实现药占比（不含中药饮片）总体降到30%以下。进一步限制医院以药养医的行为”。这也导致医院之后一直在寻求一个新的模式来实现收支平衡。
（2）“药品招标采购必须面向生产企业，由药品生产企业直接投标，以及对于通过经济技术标书评审的企业不再排序，按照商务标书报价由低到高选择中标企业和候选中标企业”。下图是一个企业投标的一个概述：
Figure 1中国生物制药有限公司，公司报告
在2015年6月的这份《通知》中，卫计委强调了严肃查处医院违反采购合同、违规网下采购等行为。对通过招标、谈判、定点生产等方式形成的采购价格，医院不得另行组织议价；对医院直接挂网采购药品的价格，要加强市场监测和跟踪。这其中“医院不得另行组织议价“，也就涉及到我们前文中提到的“二次议价”。所谓“二次议价”是指医疗机构在省级药物招标结果的基础上，对中标药品进入医院采购之列时，进行再一次杀价。这个时候问题来了，既然2015年卫计委已经严格禁止二次议价，那为什么还会有二次议价，甚至出现区政府组织二次议价呢？这就不得不提到2017年2月发布的《国务院办公厅关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》。
在这份《意见》中，除了最受人瞩目的要求在2018年全面推行“两票制”，推进取消药品加成来进一步破除“以药养医”，以及规范用药行为相关的规定，文中还提到了“进一步提高医疗机构在药品集中采购中的参与度。鼓励跨区域和专科医院联合采购。在全面推行医保支付方式改革或已制定医保药品支付标准的地区，允许公立医院在省级药品集中采购平台（省级公共资源交易平台）上联合带量、带预算采购”。这一点与2015年国务院发布的《指导意见》呼应。也就是这一点被解读为“在国家政策文件层面‘禁止医院采购药品二次议价’的禁令打开了”。
其实并非单单武进区，笔者在一些文章中也看到了诸如“在取消药品加成的前提下，二次议价等模式成为医院新的获利方式之一”，和“各地陆续取消药品加成，医药二次议价逐步成为’新常态’”等等说法。可见，其实二次议价已经又回到了日常的采购过程中，虽然目前最终采购价格可能和中标价差距不大。其实不难理解为什么医院希望弄够推行二次议价。在取消药品加成的大框架下，二次议价可以让医院以低于中标价的价格采购药品，从而赚取其中的差价。那这个又和取消药品加成的政策相悖，更令人奇怪的是在武进区药品谈判事件中，经谈判所产生的与市级谈判价格之间的差价，由药企缴纳到武进区财政局让利资金财政专户。这个时候，我不禁好奇，如果医院和企业仍然需要进行“二次议价”，那这整个投标过程所耗费的心力和资金是不是真的给病人带来福利，减少医保支出，同时消除药品销购过程中存在的灰色地带呢？
笔者觉得招标的这些目标可能最终还是需要“医保支付标准”来实现。那为什么2015年提出的医保支付标准一致迟迟难以落地呢？人社部社会保障研究所医疗保险室副主任董朝晖认为主要是：（1）市场参考价因垄断和回购等因为无法合理给出药品市场价格，以及（2）目前的集中招标采购让市场上只有竞标价而没有市场价。具体难产的原因不得而知，但是在2017年5月颁布的《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务的通知》中，我们再次看到了“开展医保药品支付标准试点，探索制订医疗服务医保支付标准”的身影。可见政府依旧没有放弃推行医保支付标准。
进入2018年，福建省在之前《关于开展以医保支付结算价为基础的药品联合限价阳光采购工作的通知》的基础上，于6月1日，提出了《福建省以医保支付结算价为基础的药品联合限价阳光采购动态调整规则》。新的规则要求根据药品实际采购价、采购量和供应情况，通过竞价、询价、谈判等方式对有关产品开展最高销售限价和医保支付结算价(标准)调整。可能这个规则会给目前还不太明朗的“医保支付标准”带来一点光明。
同时期，不得不提一句在6月份正式挂牌的国家医疗保障局。作为一个全新的机构，它负担着拟定医保制度政策实施，组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定采购政策并监督实施，以及监督管理医保范围内医疗机构相关服务行为和医疗费用。从其职能来说，我们相信医保控费可能不会再像过去一样形同虚设。笔者私以为纵然保留二次议价，如果医保局能够合理设定医保支付标准，监督医院药品滥用情况，中国病人的药价可能在未来会有降下来的一天。但同时，如果单独关注药价，容易忽视药厂产品的质量和其他方面的服务。如何在保障药厂利益和良性发展的前提中控制药价，只能期待医疗保障局来告诉我们这个答案了。
总得来说，目前中国的医改仍然在黑暗中前行，但是星星之火，可以燎原，笔者相信改变总强于活在过去。也许未来有一天，一个病人，医院，药厂，政府共赢的格局或者体系将会在这黑暗中诞生。
参考资料
健识局，医保支付标准试点将来？已有个别企业在提交材料
澎湃新闻，多家药企称江苏武进对药品“二次议价”，江苏省卫计委已调查
中国食品药品国际交流中心，七部委联合签发《医疗机构药品集中采购工作规范》和《药品集中采购监督管理办法》
中国保险报·中保网，何为医保药品支付标准
中信建设，医药生物2018年中期投资策略报告
医药经济报福建医保支付动态调整结果出炉！多品种医保支付标准大提升
《医疗机构药品集中采购工作规范》
《药品集中采购监督管理办法》
《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》
《推进药品价格改革的意见》
《国家卫生计生委关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》
《国务院办公厅关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》
《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务的通知》
《关于开展以医保支付结算价为基础的药品联合限价阳光采购工作的通知》
《福建省以医保支付结算价为基础的药品联合限价阳光采购动态调整规则》
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