来自美国 Yale–New Haven 医院的 Kim 博士报告了一例黏液性水肿昏迷病例，文章发表在 2015 年的 《The New England Journal of Medicine》 杂志中。
患者，女，56 岁，因“进行性乏力伴意识模糊”入院。 查体：判断力丧失但尚有意识；体温 34℃，心率 50 次 / 分钟，呼吸 12 次 / 分钟。
面部水肿（ 图 A ）；皮肤粗糙、头发稀疏、脆甲症、下肢非凹陷型水肿（ 图 B ）。 血生化：促甲状腺激素 258mIU/L（ 正常 0.4-4.2mIU/L ），游离甲状腺素 0.1ng/dL（ 正常 0.8-2.2ng/dL ），血钠 130mmol/L（ 正常 136-146mmol/L ）。
病例来自丁香园，作者：罗纳尔迪尼奥，链接：http://endo.dxy.cn/article/102669
问题来了，患者未处于昏迷状态应该诊断粘液性水肿昏迷吗？那么该患者意识改变应该如何区分呢？
我们来听听丁香公开课神经内科主任，张丽芳教授怎么说。
要明白上面的问题，首先得明白什么是意识和意识障碍。
那么什么是意识呢？
意识是大脑的觉醒程度，是中枢神经系统对内、外环境刺激所做出的应答反应能力，或者机体对自身或者周围环境的感知和理解能力。怎么理解这句，请看下图：
意识障碍是啥？
是指人对周围环境，或者自身状态的识别和觉察能力出现障碍。这概念也很抽象，怎么具体理解呢？
病例中查体有“判断力丧失但尚有意识”这样的描述，应该属于觉醒障碍，还是意识内容障碍呢？为了解决这个问题，我们简单介绍相关概念：
那什么叫嗜睡呢？
是一种最轻的意识障碍，为一种病理性的倦睡，即患者处于一种持续的睡眠状态，可以被唤醒，唤醒以后能正确回答问题，停止语言刺激停止以后病人的很快就入睡了，这叫嗜睡状态。
这种情况下病人的定向力是基本正常的（定向力分为时间定向、地点定向、人物定向）。
什么是昏睡？
昏睡患者就像熟睡一样，需要在强烈的疼痛刺激下（压眶上神经等），才能被唤醒，醒后不能完整的回答问题和不能完全配合检查，而且很快就入睡，定向力出问题了。
再严重了就是昏迷了，表现为意识持续的中断或者完全丧失，分为浅昏迷、中昏迷和深昏迷。
讲完了觉醒障碍，再来看意识内容障碍，分为意识模糊和谵妄。
意识模糊
即意识水平轻度下降，比嗜睡要深一些，但是比昏睡浅一些。表现为意识范围缩小，定向力不完整，突出表现的是错觉（看到一条绳子，以为这是一条蛇），而嗜睡的时候患者定向力是完全正常的。
意识模糊病人往往情感反应很强烈，比如说会出现躁动，很烦躁，还有些哭泣等。
谵妄状态
是一种兴奋性增高为主的急性的高级中枢神经活动失调状态。
临床上表现为意识模糊，无法正常沟通，定向力完全丧失的，出现感觉错乱，例如幻觉、错觉这些感觉错乱（有时候错觉或者幻觉是形象生动逼真的，有的病人会出现一种恐惧感，或外逃等）； 躁动不安、言语杂乱。
知道了这些，文中的“判断力丧失但尚有意识”属于意识模糊，觉醒状态正常。
而意识改变，心动过缓、体温过低、低钠血症，这些都是粘液性水肿昏迷的特征，根据上文可诊断为粘液性水肿昏迷，这里的昏迷是一个笼统的概念。
在危急重症患者中，我们应详细区分患者意识障碍及相应的神经查体，判断病人处于什么状态，来判断疾病的严重程度，与患者家属交代病情严重程度，并且做出明确的治疗，并且写出正确的医疗文书。
通过以上病例的学习，我们了解粗步了解了意识及意识障碍的内容，以及高分杂志的病例报道形式，为以后发表文章提供了相应的思路。
文章的最后，向大家提两个问题：
1.什么醒状昏迷？
2.什么是闭锁综合征？
丁香园特邀神经内科主任张丽芳（长治医学院附属长治市人民医院神经内科），通过 19 节课，全面解析各层次神经系统的解剖、检查方法及临床意义，同时结合临床病例以及阳性体征，把神经体格检查讲通讲透！
嗅觉的产生：
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课程标题 |
知识要点 |
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第一章．意识障碍及高级皮质功能检查 |
1.意识障碍程度评定方法2.认知功能障碍检查方法 |
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第二章．颅神经体格检查 |
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第一节 嗅神经体格检查 |
1.嗅神经的解剖结构；2.检查方法；3临床意义 |
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第二节 视神经体格检查（上篇、下篇） |
2.视神经的解剖结构；2.检查方法；3临床意义 |
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第三节 动眼神经、滑车神经、外展神经体格检查（上篇、下篇） |
1.动眼神经、滑车神经、外展神经的解剖要点；2.检查方法；3.临床意义 |
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第四节 三叉神经体格检查 |
1.三叉神经的解剖结构；2.检查方法；3.临床意义 |
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第五节 面神经体格检查 |
1.面神经的解剖结构；2.检查方法；3.临床意义 |
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第六节 蜗神经体格检查 |
1.蜗神经的解剖结构；2.检查方法；3.临床意义 |
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第七节 前庭神经体格检查 |
1.前庭神经的解剖结构；2.检查方法；3.临床意义 |
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第八节 舌咽神经、迷走神经体格检查 |
1.舌咽神经、迷走神经的解剖结构；2.检查方法；3.临床意义 |
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第九节 副神经、舌下神经体格检查 |
1.副神经、舌下神经的解剖结构；2.检查方法；3.临床意义 |
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第三章．运动系统体格检查 |
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第十节 运动系统解剖结构 |
1.上运动神经元；2下运动神经元；3锥体外系；4小脑 |
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第十一节 肌容积、肌力、肌张力的体格检查 |
1.检查方法；2临床意义 |
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第十二节 共济运动、步态、不自主运动的体格检查 |
1．检查方法；2临床意义 |
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第四章．感觉系统体格检查 |
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第十三节 感觉系统解剖结构 |
1.痛温觉传导通路；2触觉传导通路；3深感觉传导通路 |
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第十四节 浅感觉、深感觉、复合感觉的体格检查 |
1.检查方法；2.临床意义 |
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第十五节 反射、脑膜刺激征检查 |
1.浅反射、深反射、病理反射脑膜刺激征的检查方法；2临床意义 |
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第十六节 自主神经系统体格检查 |
1.解剖结构；2.检查方法；3临床意义 |
张丽芳，医学博士，教授，硕士生导师，美国托马斯-杰弗逊医院癫痫中心访问学者，长治医学院附属长治市人民医院神经内科主任，长治医学院精神卫生系主任。
从事神经病学临床、教学、科研工作24年。主要研究癫痫、神经肌肉疾病、睡眠障碍、脑血管疾病的诊治及预防。
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编辑：丁丁班主任
部分图片来源：shutterstock
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