首个抗癫痫药物 (AED) 治疗失败后，癫痫患者有三种选择：添加治疗、换用另一种 AED 单药治疗和增加首个 AED 剂量。
但究竟哪种方案最佳目前尚无定论
本文通过介绍在中国人群中开展的这项回顾性观察性队列研究，对三种治疗方案的效果进行了比较。一起来看看吧！
一、研究目的
对于首个 AED 在剂量> 50% 限定日剂量 （DDD） 时治疗失败的患者，评估三种治疗方案 (添加治疗、换用另一种 AED 单药治疗和增加首个 AED 剂量) 的疗效。
二、研究方法
1. 患者：
2006 年 8 月至 2016 年 2 月期间，在华西医院癫痫门诊首次诊断为癫痫的患者。
2. 研究方法：
一项回顾性观察性队列研究。根据不同的治疗方案，首个 AED 在> 50%DDD 时治疗失败的患者被分成三个队列：
1）增加剂量组：患者仍然服用首个 AED，仅增加剂量。
2）添加治疗组：患者接受两种或多种 AED 与首个 AED 联合治疗。
3）替代治疗组：患者换用另一种 AED 单药治疗。
治疗策略由神经科医生决定，考虑癫痫发作类型、不良反应、AED 机制，致畸风险和患者偏好。
所有患者每 3 个月进行一次随访，直至 2017 年 4 月 31 日。
根据国际抗癫痫联盟 (ILAE) 的定义，抗癫痫治疗的结果分为难治性、无发作和结果不明确 。[1]
三、研究结果
研究期间共接诊 1326 名新诊患者，其中 582 名接受首个 AED 治疗失败。共有 571 例患者为首个 AED 剂量> 50%限定日剂量（DDD），排除不良事件及手术等情况，最终有 502 例患者纳入分析，见图 1。
图 1. 患者流
1. 随时间推移，癫痫无发作的几率
添加治疗组的患者癫痫无发作率显著高于替代治疗组 (P<0.001) 和增加剂量组 (P = 0.025)。替代治疗组和增加剂量组之间无显著差异 (P = 0.275)，见图 2。
图 2. 癫痫无发作的累积发生率曲线
在添加治疗组，首个 AED 使用丙戊酸的患者比例最高 (133，41.2%)，其次为左乙拉西坦 (70，21.7%) 和奥卡西平 (53，16.4%)。最常用于添加治疗的第二种 AED 是左乙拉西坦 (114，35.3%)，见图 3。
图 3. 添加治疗组中处方的 AED 的种类
2. 癫痫无发作的预测因子
在比较风险因素的回归分析中，对于首个 AED 剂量＞50%DDD 治疗失败的患者，添加治疗可显著提高无发作的几率 (HR = 2.432，95%CI 1.529-3.841，P<0.001)。
此外，男性 (HR = 1.440，95%CI 1.106-1.880，P = 0.007) 和全面性发作 (HR = 1.543，95%CI 1.176-2.020，P = 0.002) 患者无发作的几率更高。
起病年龄、开始治疗时的病程长短、结构性癫痫与癫痫无发作无显著相关性。
表 1. 与癫痫无发作几率相关的临床因素
四、讨论
既往研究中，医生建议首个 AED 因疗效欠佳而失败后应考虑第二种 AED。[2.3]
但是，这些比较添加治疗和替代治疗的研究结果并未提供应选择何种治疗的证据。本研究提供了直接证据，即首个 AED 因疗效欠佳而治疗失败的患者，添加治疗获得癫痫无发作的几率更大。在选择第二种 AED 作为添加治疗时，应考虑其作用机制。
Brodie 的研究表明，50% 的 DDD 是定义「合理」试验的适宜临界值，较高剂量时治疗失败预示获得癫痫无发作的可能性较小[4] 。 作者既往开展的研究表明，奥卡西平在低剂量时有效，但高剂量治疗时并未提升癫痫无发作的可能性[5] 。因此，50%DDD 可用于评估 AED 是否得到充分使用。
五、结论
1.对于首个 AED 因疗效欠佳而治疗失败的患者，添加治疗更有效。
2.50%DDD 可作为判定 AED 试验方案是否合理的适宜临界值。
参考文献：
编辑：Acheng