随着影像后处理及立体定向脑电图（Stereo-electroencephalograph，SEEG）等技术的应用，癫痫外科得以不断发展。
60% 的药物难治性癫痫患者可以进行切除性手术治疗，另外 40% 的患者不具备手术适应证，或许可借助于神经调控治疗以控制癫痫发作。
癫痫的术前评估
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通过术前评估进行致痫灶定位是手术治疗癫痫的关键，包括：无创术前评估和侵入性术前评估。
① 无创术前评估——癫痫症状学
癫痫症状学是不可替代的，但是也存在局限性，首发症状代表症状起始区，并非代表发作起始区，可能由发作起始区传导而来。2014 年发表在《Epilepsia》杂志上的一篇文章 [1] 指出额叶癫痫的层级控制理论：症状学越靠近尾侧越表现为非协调的姿势性运动行为和近端肢体刻板动作，症状学越靠近嘴侧越表现为协调的姿势性运动行为和远端肢体刻板样动作。通过癫痫发作症状学的演变顺序分析对癫痫网络的初步判定具有重要意义。
②无创术前评估——头皮脑电图
通过头皮视频脑电监测①可以在发作间期记录到产生发作间歇期放电的皮层区域（激惹区）；②发作期可以记录到发作起始区；③视频记录患者的症状起始区。
③ 无创术前评估——影像学检查
高分辨率核磁共振（Megnetic Resonance Imaging，MRI）不仅可以发现星型细胞瘤、脑软化、海绵状血管瘤等病变，还可发现海马硬化、局灶性脑皮质发育不良（Focal Cortical Dysplasia，FCD）等常规 MRI 不易发现的病变。
Ø采用 18 氟-氟代脱氧葡萄糖（18F-Fludeoxyglucose，18FDG）-PET 观察皮层下结构功能代谢改变具有独特优势。
Ø 临床常用的影像后处理技术为基于体素的形态学测量（Voxel-Based Morphometry，VBM）-基于体素的形态学分析流程法 (Morphometric analysis program，MAP) 技术，包括 Extension image（观察灰质突入白质或灰白质界限不清）、Junction image（观察灰白质交接模糊）和 Thickness image（观察增厚的皮层）。VBM-MAP 技术不仅对 FCD Ⅱ型具有较高的检出率，而且异常分布区域提示 FCD Ⅱa 多分布于脑沟的深部，且沟底病变最严重。
Ø正电子发射断层扫描（Positron Emission Tomography，PET）影像定量后处理方式：统计参数图（Statistical Parametric Mapping，SPM）-PET，经过标准化的患者脑 PET 与正常脑 PET 常模进行体素比分析得到 z 值，与患者 MRI 图像融合得到 SPM-PET 图像，定量化显示低代谢区，高度提示致痫区。
Ø PET/MRI 融合技术。
④ 无创术前评估——神经心理评估
Ø 癫痫发作次数量表：Engel 评分；
Ø 癫痫严重程度量表：利物浦痫性发作严重程度量表（Liverpool Seizure Severity Scale，LSSS）、国立癫痫严重程度评分量表 (National Hospital Seizure Severity Scale, NHS3)；
Ø 癫痫病人生活质量量表（Quality of Life in Epilepsy Inventory，QOLIE）：QOLIE-10、QOLIE-31、QOLIE-89；
Ø 抑郁、焦虑量表：贝克焦虑量表、Beck 抑郁问卷；
Ø 智力量表：韦氏量表。
⑤ 侵入性术前评估——颅内电极埋藏
癫痫的手术方式
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癫痫外科手术的选择
Ø 必须是药物难治性癫痫；
Ø 手术必须不会引起严重的功能障碍；
Ø 对于脑内存在结构性病变的患者应早期手术；
Ø 应除外手术禁忌的情况：
①具有自行缓解趋势的良性癫痫综合征；
②变性和代谢性疾病或其他内科疾病所致癫痫；
③原发性全身性癫痫；
④不影响生活的轻微癫痫发作；
⑤伴有活动性精神病；
⑥智力商数（Intelligence Quotient，IQ）<70。
癫痫手术治疗的类型
Ø 切除性手术：前颞叶切除术、致痫病变切除、脑叶切除术、多脑叶切除术、半球切除。
Ø 神经调控：迷走神经电刺激术、脑深部电刺激术、闭环电刺激。
Ø 阻断放电通路：胼胝体切开术、多处软膜下横切术。
Ø 毁损性手术：射频毁损、激光损毁、X-刀、γ-刀毁损。
癫痫外科历经发展，手术适应症范围不断拓展，按照致痫病灶的大小形成了一整套完整的手术策略。近年来随着癫痫定位技术的快速发展，术后根治率极大地提高。同时，癫痫治愈和高级认知功能的保留与恢复成为新目标。
癫痫术后抗癫痫药物治疗
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神经外科手术尤其是癫痫手术围手术期抗癫痫药物应用至关重要，患者术后暂时无法应用口服制剂，可选择针剂替代治疗。目前针剂有丙戊酸针剂、苯巴比妥针剂、左乙拉西坦针剂。
丙戊酸针剂可以影响肝肾功能，尤其是血氨升高导致的丙戊酸脑病。苯巴比妥针剂可以影响肝肾功能，同时可引起患者嗜睡，影响术后意识观察。
左乙拉西坦针剂应用方便，起效迅速，初始剂量即为有效剂量。不经肝脏代谢，安全性佳，与其他药物无相互作用，安全剂量范围广，无需常规实验室监测。
此外，左乙拉西坦序贯治疗时无需提前加用口服，静点液停用时加用口服剂型即可。左乙拉西坦无明确致畸性，对于育龄期女性为首选药物。
左乙拉西坦针剂不经肝脏代谢，安全性更佳且无临床意义的药物间相互作用
左乙拉西坦针剂的使用方法
将推荐剂量在 100 mL 溶液 (0.9% 氯化钠注射液或乳酸林格氏注射液或 5% 葡萄糖注射液) 中进行稀释，15 min 以上静脉滴注完毕。
参考文献：
1. Bonini F, McGonigal A, et al. Frontal lobe seizures: from clinical semiology to localization. Epilepsia. 2014 Feb;55(2):264-77. doi: 10.1111/epi.12490.
编辑：Acheng