心肺复苏的目的，是首先为病人重新建立被动的有氧血液循环，以保障其重要脏器的供血，然后促使并期待病人恢复自主血液循环（ROSC），从而挽救病人的生命。
必须指出的是，并不是所有的心脏停搏病人都适合心肺复苏治疗。
急救人员应该知道心肺复苏术的原理和适应症，避免对病人造成不适和伤害。
实施心肺复苏的先决条件——血液循环的运行
要知道心肺复苏的适应症，首先得理解血液循环的运行机制：
生命仰赖于持续运行的血液循环，血液循环则仰赖于持续的心脏搏动。
但是，血液循环的运行并不能仅仅依靠心脏搏动这一项因素，它由中枢神经、心脏、血管网、血液这 4 个系统共同参与形成。
4 个系统任何一个出现故障，都会影响血液循环，进而危及生命。
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由上述机制，我们可以看到，心脏仅仅是构成血液循环的 4 项内容之一。
心肺复苏仅仅是针对动力系统——心脏这一环节的。
如果造成心搏骤停的元凶出在其他环节而不是心脏，急救者无论怎样心肺复苏都无济于事。
心肺复苏的最佳适应证——心源性心搏骤停
1. 最佳适应症：由突发的严重心电紊乱导致的心搏骤停，如无脉室速或室颤等
多数情况下，这类病人的心电紊乱来自于心脏的急性缺血，造成的局部心肌代谢紊乱，最常见的疾病就是急性冠脉综合征（ACS）。
其他情况还有触电导致的室颤，和因遗传性心律失常综合征（病人离子通道功能障碍）发生的恶性心律失常。
上述心搏骤停都属于心源性心搏骤停，也称为心律失常性心搏骤停（arrhythmic arrest）。其特点是大多数病人是原发性心搏骤停，其心脏和全身并没有致命的严重病变或损伤。
正如 Claude Beck 指出的：很多情况下病人的心脏「好得根本不至于死（have hearts too good to die）」，说的就是这种情况。
最重要的是病人出现的恶性心律失常虽然十分凶险，甚至可以致命，但它有时是可逆的，是一时的，发病后如果急救者能提供及时正确的心肺复苏，病人完全有希望生还，而且很多病人可以不留任何后遗症。
所以这类心搏骤停病人是能从心肺复苏中真正获益的人。遗憾的是，临床上有很多这类病人由于没有得到及时规范的心肺复苏，而丧失了宝贵的生命。
2. 应激状态下发生的心搏骤停也是心肺复苏的适应证
应激是机体在重大应激源的刺激下做出的适应性反应。尽管是适应性反应，但结果可能适得其反。
应激源是引起应激反应的各种因素，主要包括：
1）各种严重的中毒、脓毒症、心肌抑制因子等（化学因素）、2）低温等（物理因素）、3）如交感风暴、交感及迷走神经机能亢进等（自主神经因素）、4）心脏震击综合征、颅脑损伤等（机械因素）、5）缺氧、低血糖、高血钾等电解质紊乱（代谢因素），以及中枢神经系统的急性疾病、剧烈运动时都可以成为心搏骤停的应激源。
这类心搏骤停多属于继发性，按照预后可以把病人分为两类：一类是病情严重，不可逆转，另一类是一过性的打击。
对于后者，如果能扛住这个严重的打击，并通过心肺复苏建立血液循环，找到并消除其导致心搏骤停的原因，同时迅速纠正恶性心律失常，部分病人是可以康复的。
心肺复苏的非适应证
美国医生兼学者 Atul Gawande 指出：「挽救不回来的抢救是一种伤害。」心肺复苏尤其如此。
很多病人是不能从心肺复苏中获益的，反过来复苏只能带来伤害。
下面 5 类情况就属于心肺复苏的非适应证：
1. 终末期疾病
死亡是人生的终点，每个人都无法逃脱。
终末期疾病，是指病人所患疾病已使其到达这个终点，他的生命之路已经到了尽头。如晚期癌症、长期卧床的各种严重慢性疾病等。
这类病人全身脏器大都严重衰竭，因此已经回天乏术，无法挽救。有时，即使暂时复苏成功，至多也只能将病人的生命延长数小时或数日。
为此，世界各国早已展开了对终末期病人是否实施 CPR 等维持生命治疗的讨论。西方多数国家提倡，这类病人提前签署「不再心肺复苏」（do not resuscitation , DNR）文件。
美国纽约州早在 1987 年即已制定《美国不施行心肺复苏术法》，截至目前，美国是 DNR 应用率最高的国家。
大部分 ICU 的终末期疾病病人，在死亡前都已签署了 DNR。因此，对这类病人不宜实施心肺复苏。
2. 创伤导致的心搏骤停
创伤是外部暴力原因导致的机体机械性损伤。因创伤导致的死亡，居儿童和青壮年死亡的第 1 位。
非常严重的创伤会导致心搏骤停，多见于严重的颅脑损伤（指令系统严重损害）、重要脏器如心脏损伤（动力系统损坏）、大血管损伤（容纳系统损伤）及严重失血（传送介质缺失）。
因此，这些问题都不是实施心肺复苏能够解决的，这样的病人一旦发生心搏骤停，预后很差。
据文献报道：
创伤性心脏停搏是影响 CPR 病人预后的独立危险因素。
这类病人经 CPR 后的出院存活率，显著低于非创伤性心脏停搏。且绝大部分院外创伤性心搏骤停病人，都死于发病现场。
病人如果能够得到及时有效的手术治疗及止血，可能还有生存希望，但这样的情况极少发生。
因此对严重创伤病人，应立即转运，争分夺秒送医院救治，纠正了导致心搏骤停的可逆原因（如低血容量、心包填塞、张力性气胸等）后，部分病人有希望存活。
有鉴于此，2003 年，美国急救医疗服务医师协会（NAEMSP）和美国外科医师协会创伤委员会（ACS-COT）发出了「创伤性呼吸心跳骤停：院前急救不予复苏或终止复苏指南」的联合声明，并将其纳入美国创伤急救体系评价标准。
根据上述标准，对成年创伤性心搏骤停病人，符合下述情况者不予复苏或终止复苏：
1）院前急救人员到达现场时，对任何钝性创伤，无呼吸及脉搏，无心电活动的病人可以不复苏。
2）对穿透伤病人，发现无呼吸、无脉搏时，应迅速评估有无其他生命迹象，如瞳孔反射、自主运动、或心电图情况。如有以上任何生命迹象，应立即进行复苏并送往就近医院急诊部或创伤中心；如无上述任何生命迹象，可不予复苏。
3）与生命明显不相称的穿透性或钝性损伤，如头或身体离断者不复苏。
4）穿透伤或钝性伤患者有脉搏消失时间过长的表现（如青黑色、尸僵、腐解），应不予复苏。
5）损伤机制与临床情况不相称的呼吸心跳骤停患者，提示有非创伤性原因导致呼吸心跳骤停，应实施标准的心肺复苏。
6）对院前急救人员目击的创伤性心搏骤停，经过 15 分钟的 CPR 仍抢救不成功的病人，应终止复苏。
7）现场确诊的呼吸心跳骤停创伤患者，到达急诊部或创伤中心的时间超过 15 分钟，应视为无法抢救，应终止复苏。
同样地，《2016 心肺复苏中国专家共识》指出，创伤性心搏骤停在以下情况下可以放弃复苏：在最初的 15min 内已无生命迹象；如断颅、心脏贯通伤、脑组织损失等的严重创伤无法存活。
院前急救的时间，与严重创伤和创伤性心搏骤停（ TCA ）的预后呈负相关。故对于这样的病人，快速转运至关重要！
注：创伤导致挤压综合征病人发生的心搏骤停不在此例。这是由于该心搏骤停是大量肌肉组织破坏，细胞内血钾大量溢出造成的高血钾导致心搏骤停。
对这类病人应实施持续复苏，同时采取降血钾措施（如给予葡萄糖＋胰岛素、钙剂、碳酸氢钠、透析等），可能病人还有一线生机。
3. 失血导致的心搏骤停
在创伤性心搏骤停中，失血占 48%。失血导致心搏骤停的机理是由于病人的循环血量已经严重不足，其冠脉供血也严重不足，故心搏因缺乏氧气及能量供应而停止。
失血病人一旦发生心搏停止，说明其失血量已经到达致命的程度，此时的最佳治疗措施是采用损伤控制性复苏（DCR），即手术止血和输血，以恢复血液循环容纳系统的完整性和补充血液循环的传送介质。
而这两项内容在院前都无法实现，在现场实施心肺复苏是无的放矢，怎么可能产生疗效呢？
对于严重创伤及失血导致的心搏骤停病人，院前停留的时间越短存活率越高，还是应该立即转运，送病人去医院。
4. 中枢性疾病导致的心搏骤停
中枢性心搏骤停的出现说明血液循环的指令系统发生了严重病变，如脑干出血、严重的颅脑损伤等。
而心肺复苏是针对心脏的，虽然有时启动了有效的被动血液循环，但由于主要病变在脑而不在心脏，故这种血液循环是维持不住的，病人的预后很差。
因此，多数情况下，中枢性心搏骤停不是心肺复苏的适应证。
但是在一些少数情况下，病人的心搏骤停是由于中枢的应激，此时实施心肺复苏维持血液循环，待病人适应了应激因素后其心脏可能恢复搏动，可能还有生还希望。
5. 病人事先具备「不希望复苏声明」
病人事先具备不希望复苏的说明或指令，即 Do Not Attempt Resuscitation（DNAR）order。
这个指令由执业医师或当地指定的管理部门出具，并具备有效的签名和日期方能生效。通过这种方式，减少无效复苏的数量。
——本文作者：北京急救中心冯庚主任医师
但是目前，心肺复苏术仍然存在大量滥用情况。很多不适合心肺复苏的病人接受了复苏，却并没有因此获益。
有时，尽管病人暂且恢复了心搏及呼吸，但在短期内还是没能逃脱死亡的命运。结果即浪费了人力、物力、财力和时间，又增加了病人的痛苦，使病人丧失了最后的尊严……
因此，对于心搏骤停的病人，我们首先还是要明确病因，根据不同情况采取正确的救治措施。
在临床中，很多情况不由医生掌控。
当悲痛的家属强烈要求心肺复苏时，我们不得不花上大量的时间、人力和医疗资源，进行无意义的心肺复苏。
你经历过这样的时刻么？你选择如何应对？在留言区分享给我们吧～
本文首发：心血管时间
编辑：建波、周悦
插图、题图来源：图虫创意
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