血友病是一种典型的罕见遗传病，由于凝血因子缺乏而导致凝血障碍，若得不到及时治疗，靶关节反复出血病变将导致残疾，所以患者常被称作“玻璃人”。经过多年临床努力，我国血友病治疗已迈入“从无药可用到有药可选、从按需治疗到预防管理”的新阶段。
预防治疗是关键
在全球已知的7000多种罕见病中，仅有不到10%的疾病有已经批准的治疗药物和方案。不过，部分罕见病通过特效药的规范使用，可以显著提高患者生活质量，使其回归公共生活。
北京血友之家罕见病关爱中心负责人关涛告诉笔者，2000年以前，血友病和很多罕见病一样，在中国无药可用。“我现在坐在轮椅上，就是一个反面例子，过去像我一样的患者，缺乏规范化、系统化的治疗，疾病进展到最后就是残疾和死亡。”
近年来，我国血友病使用凝血因子预防治疗状况有所改善，普遍实行低剂量三级预防，而欧美等发达国家多采用高剂量预防。显然，早期、及时、规范干预是大部分血友病医生的共识。扬州市血液学研究所所长顾健指出，基于医保“低水平、广覆盖”，低剂量预防治疗可以减轻患者痛苦，避免残疾。
然而，使用凝血因子替代治疗绝非一劳永逸，约有10%~30%的患者会出现“抑制物”，轻则降低凝血因子作用，重则导致凝血因子失活，并诱发更严重的出血事件，死亡风险增加70%。雪上加霜的是，这部分血友病患者缺少有效药物预防和控制出血事件。
提高罕见病用药可及性，不仅可以提高个体患者的生活质量，有效降低罕见病患者及其家庭的经济压力，防止发生家庭灾难性医疗支出。而且，从群体权益和社会经济角度立足长远，围绕未被满足的临床需求，更是减轻国家与社会负担的重要途径。
依从性长期考验
据临床专家介绍，针对约占所有血友病80%~85%的A型血友病，主流治疗方式是采取凝血因子替代治疗，我国已上市且纳入国家医保目录的罕见病药物包含6种血友病药物。
成都市妇女儿童中心医院主任医师李晓静表示，血友病应该以预防治疗为主，考虑抑制物产生的风险和经济成本。“为了不让血友病患者出血而进行预防用药，是治疗的一种重要方式。如果等到出现生命危险才进行大剂量治疗，副作用和经济代价会更高。”
业内普遍认为，第一代、第二代因子替代产品解决了药物安全性和供给性问题，新一代非因子产品不仅解决了抗体问题，同时聚焦依从性，提高患者用药体验和生活质量。如艾美赛珠单抗皮下注射每周一次的给药方式，比常规每周2~3次静脉注射，显著提高了患者用药依从性和可及性。
“皮下注射”“每周一次”的给药方式，对患者治疗依从性的改善非常明显，尤其是儿童患者。北京协和医院血液科主任医师赵永强坦言，血友病是罕见遗传病，儿童患者占很大一部分，如果从小规范开展预防治疗管理，患者基本能像正常人一样学习、生活和成长。“每周多次静脉注射给儿童带来很大恐惧，若能每个月几次甚至每月一次皮下注射，患者依从性会大大提高。”
中国血友病患者的治疗现状和最大问题是什么？
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顾健：最初是中国的血友病患者买不到药，药品来源紧缺，甚至有血友病患者出血而死的惨痛病例；然后是医保报销问题，药贵没钱买,就不能接受规范治疗,患者的关节残疾很多。十年来在政府和国内专家们的共同努力下，药的供应问题解决了，进口的和血制品，使患者们有药可用了。为了解决有限的医药费能维持规范治疗的问题，专家们创造了“低剂量预防治疗”的中国模式，患者们接受规范低剂量预防治疗，能够接受治疗了。
赵永强：国内现状最基本的还是治疗不能够充分，比如患者出血时需要止血又没有足够的凝血因子，大城市会好一些，但偏远地区的确存在大量的未被满足的需求，也就是想要第一时间能打上足量的凝血因子止血依然是一个问题；更高一层，出血要止血，但实际上防止患者出血更重要，血友病给低剂量凝血因子防止出血，这个需求也存在很多挑战。
长期静脉注射替代治疗的依从性如何？创新给药方式对患者有怎样的意义？
”
顾健：血友病患者需要终身替代治疗，静脉注射是目前唯一的方法。患者依从性决定了治疗效果。依从性实际上也跟医生的管理相关，患者不打针，体内因子就缺乏，碰哪都出血，成了玻璃人，没办法保持身体的正常功能。目前替代治疗的常规用药途径是静脉注射。患者每周要注射2-3次，尤其是孩子们，关节肌肉出血痛，打针更痛很无奈。现在艾美赛珠单抗皮下注射，患者来说是非常好的消息。未来可能有口服药或基因治疗，但现在还不可能解决，所以等待新药很痛苦。对儿童患者来说，静脉注射的确是一个非常痛苦难受的过程。现在有了皮下注射的艾美赛珠，是一个重大改革，是血友患者的福音。
关涛：创新药物其实是很颠覆性的一个产品，血友病患者缺少一种凝血因子Ⅷ，治疗就是“缺什么补什么”的概念，过去一直沿用这种方法；艾美赛珠单抗则不同，并不是一般意义上传统治疗概念，而且“皮下注射”“一周一次”使用便利性会非常好，对患者日常生活来说，治疗基本不受影响，希望价格和医保都能够让患者有所期待。
对于血友病患者普遍关心的药物可支付性问题，应当如何看待？
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关涛：可以看到，医药监管各部门都在给罕见病或肿瘤患者给予一些特殊优惠政策，包括药监部门的药品审批、上市，以及卫健委发布罕见病目录、临床指南等，其实都在给罕见病“开绿灯”，作为患者，我们也非常期望医保部门，这个很重要的支付方，也能够给血友病或罕见病患者更多支持和政策倾斜。
李晓静：目前整个血友病的产品，凝血因子产品相对还是比较充足，有国产的也有进口的，现在血友病遇到的最大的问题，还是支付问题，因为血友病的治疗是终身的，药品也非常昂贵，如果没有很好的医保政策是很难完成预防治疗任务。因此，主要挑战还是病人支付能力问题，因为各地的医保政策不一样，比如成都针对罕见病的医保政策在全国比较完善，基本上药品报销可以达到92%~98%，但是四川除了成都以外其它的地方大概还是55%~65%，改善空间还是有的。
■张蓝飞 罗晶
