推进分级诊疗制度是国家医药卫生体制改革的重点之一，国家卫生健康委员会主任马晓伟在两会“部长通道”采访时强调，要做到“四个分开”实现分级诊疗，以县医院建设为抓手，解决城乡老百姓看病难问题。
为推动县域医疗机构专科诊疗中心建设，提升主要专科临床能力与医院管理能力，“中国县域医疗发展高峰论坛”日前在宁波举办，与会嘉宾围绕县域卫生经济学话题，从多个角度进行了充分的交流和讨论。专家普遍认为，全新的医疗市场环境，在兼顾疗效与安全的同时，更需要关注患者的投入和获益。
从循证向经济效用转变
上世纪90年代，临床医生凭借经验教训和理论推断指导医学实践弊端频现，直至循证医学的发展和兴起才得以改观，各类有据可循的学术推荐和临床指南在疾病防控治疗中大放异彩。
然而，循证医学也有其局限性，即只能评价一种药物或器械是否有效，无法衡量可以给患者带来多大的效益。因此，迫切需要一种以患者利益为导向、平衡治疗效果和治疗花费的全新医学模式来指导临床诊疗实践。
北京大学第一医院心内科主任霍勇表示，从现代医学进程可以看出，我国已经迎来价值医学的发展阶段，而价值医学的具体实现途径，就是通过构建基于卫生经济学指标的价值评估体系，来判断医疗机构在药品、器械、疾病管理的花费是否合理，从患者生活质量、愈后情况、投入产出比等多个维度精确回答“一个手术究竟改善了病人什么”的疑问。
国务院办公厅在《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中明确提出，将县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。县域卫生经济学评价旨在探讨患者期望的生命价值与治疗费用的结合，以患者的利益为导向开展医学实践，以最少的成本使患者获得最大的利益。
显然，完善基层医疗并不仅仅是投钱，同样需要讲究物有所值。辽宁省阜新市彰武县人民医院院长李忠民坦言，现在的医疗机构承担了很多矛盾，在价值医学实践过程中其实非常难，医院管理者和医务人员必须在医疗过程中考虑经济代价，对减轻医保负担有绝对的正面作用。
整合县域资源优化流程
如何实现“大病不出县”高效低成本的运转？以胸痛中心价值医学项目为代表的专科诊疗中心建设正在全国县域医院如火如荼进行，对改善医疗资源不平衡的就医现状、形成区域治疗中心的就医格局至关重要。
河北省廊坊市第四人民医院副院长邢玉华介绍，县域医院的胸痛中心建设对改善基层诊治管理水平成效明显。“自2017年4月该院通过标准版胸痛中心认证以来，在医院人员没有增加，设备没有新投入，仅仅依靠流程进行再造、科室协作，医院心脏介入手术数从2016年700多例翻番上升到2018年1400多例。”
事实上，胸痛中心客观来说是一个投入很少的“软科学”，其建设不是简单地盖大楼和配设备，而是在医院现有条件之上高效整合资源、优化流程，所体现的卫生经济学效用内涵正在县域医院探索基层落地。
贵州省遵义市播州区人民医院院长汪明飞表示，医院的胸痛中心建设虽然起步较晚，但依然感受到这项工作的重要价值。“以前急性心梗的死亡病例比较多，并发症、后遗症人数也很多，给医保资金带来了很大负担。胸痛中心建设启动后，患者的D2B时间明显缩短，现在最短可达40~50分钟，同时病人治愈效果非常好，整体医疗费用和医保资金支出均大幅下降。”
安徽省阜南县人民医院党委副书记刘守山认为：“格式化、标准化的价值医学能找出管理环节中存在的问题并加以解决，以药占比数据为例，对金额较大的溶栓药物费用状况进行精细化的价值医学分析后发现，虽然该类药物较为昂贵，但早期介入相对后期出院管理、疾病不再复发的成本来说其实节约不少。”
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专家热议“价值医学”
霍勇
北京大学第一医院心内科主任
医保控费是我们目前需要考虑的问题。医疗讲究量力而行的基本原则，有多少钱做多少事，无论是“4+7”带量采购、总额预付等等，开源节流的方法都非常直接——医保多给钱，医院少花钱。然而，实际上深层次的解决办法还不完全在这儿！
在医院花费相同，人力、物力投入都一样的情况下，对于病人而言，急诊和延缓诊断的受益是完全不一样的。医保应当支持病人获益最大的就多付费，病人不获益的就不付费。比如一位心梗患者，医院在12小时、6小时或3小时之内给病人做PCI，医院越早做，医保给的报销越多，乃至百分之百报销，病人不需要花一分钱；反之，医院越迟做PCI，医保给医院报销的钱越少，这样就真正体现了价值医学。
邢玉华
河北省廊坊市第四人民医院副院长
《胸痛中心价值医学项目研究报告》指出急诊PCI单病种付费标准平均值是4.2万，最低是3.2万，那就是我们医院。最低是好还是不好？费用低当然是给病人省钱，但也有可能治疗不足、不充分，高了可能病人花得多，医院收益比较大。根本问题是什么？4.2万就一定对吗？也不见得正确。
我们医院3.2万是怎么来的？我们PCI放的支架少，平均是1.2个，因为河北有标准要求超过3个要上报进行病例分析，我们的检查费用比别的医院少一千块钱，这个术前检查少一千元的标准少在哪里？会不会查得不充分，术前准备不好？所以我们不要看数据，也不要看均值，我们应当看每一项对标，对标之后这个数值能够指导全国的胸痛中心建设，把不好的数据进行纠正，既对病人有利，也要对医院、医生负责任，这样的话价值医学可能才有意义。
李忠民
辽宁省阜新市彰武县人民医院院长
价值医学仍然是一个比较新的概念，如果单从经济价值的角度去考虑医学，肯定不能把患者的生命完全用金钱去衡量，然而，目前的医疗现状之下，又不得不考虑经济代价去开展医疗行为。
通过胸痛中心和县域价值医学的项目实践，可以明显看出，缩短患者住院时间、筛选检验项目、选择合适的溶栓和支架器材等多个方面，都可以促使总体费用降低。我觉得经济性方面最明显改变应该是国产药品和器材在临床上的应用，现在国产产品价格远远低于进口，起码间接作用可以促进国产的医疗设备和医疗器材使用和质量提升。
刘守山
安徽省阜南县人民医院党委副书记
从价值医学的角度我们可以知道对于胸痛救治总体花费最大的影响是住院时间，对于病人整个全程的住院过程进行分析，我们医院的整体各项指标也是偏下的，在联盟的医院里也是，包括我们住院天数比平均数低了0.5天左右的时间。
我们主要的管理是全程管理，在我们医院压缩所有辅助检查的等待时间，相关的部门、相关的检查科室时间要有弹性，要跟随着胸痛中心、卒中中心建设的发展需要。我们当地有些三级医院有些检查，还要等到第二天拿结果、第三天拿结果，我们要求当天必须出结果，因为等结果出来以后，医生可以提早分析进行相应的处置，包括反应时间、治疗时间都会加快。
汪明飞
贵州省遵义市播州区人民医院院长
“三医联动”就是医疗机构、医疗保障、药品耗材之间的关系，其中耗材药品和社保、医院之间的如何联动，从而达到医保满意、医疗机构满意，同时控制费用增长，这对于胸痛中心的管理就非常关键，其中体现的核心思路，也符合近期中共中央办公厅正式发文的《关于加强公立医院党的建设工作的意见》的改革内涵。
现在的公立医院都是单位领导下的院长负责制，医保资金有限，如果超支浪费，医保基金将不能支付，利益受到损失，不仅涉及到国家和医保，医疗机构也难辞其咎。这里最核心的就是药品耗材的规范指南要求，还有合理使用的问题，什么时候该用什么时候不该用，该用就用不该用千万别用，药品耗材实际上就是调节三方利益最核心的砝码。
■张蓝飞 张松
